三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則
（2011年版）
為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)）。為進(jìn)一步解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，為衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供參考，醫(yī)院開展自我監(jiān)管與質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)，制定本細(xì)則。
一、本標(biāo)準(zhǔn)適用范圍
《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版）》適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其余各級(jí)各類醫(yī)院可參照使用。
本標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)380條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。
第一章至第六章共67節(jié)344條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說(shuō)明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條目”，共50條。
第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。在第三節(jié)中帶“☆”標(biāo)記的指標(biāo)，為特定（單）病種之“核心指標(biāo)”，共29條。
二、標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類
（一）基本標(biāo)準(zhǔn)
適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院。
（二）核心條目
為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條目”，帶有★標(biāo)志。
（三）可選項(xiàng)目
主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。
第一章至第六章各章節(jié)的條款分布見表1。
表1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布
名稱 章 節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)條款 核心條目（重點(diǎn)★）
第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 1 6 31 5
第二章 醫(yī)院服務(wù) 1 8 33 5
第三章 患者安全 1 10 25 4
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 1 27 165 27
第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 1 5 30 3
第六章 醫(yī)院管理 1 11 60 6
合計(jì) 6 67 344 50
三、評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式
（一）評(píng)審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式。
Ａ-優(yōu)秀
Ｂ-良好
Ｃ-合格
Ｄ-不合格
Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。
判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。
（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果
評(píng)分說(shuō)明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。
由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2
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