目 錄
第一章． 中聯(lián)電子病歷特點介紹 2
第二章．電子病歷存在的技術(shù)難題 3
第三章. 電子病歷實施方法 5
3.1病歷應(yīng)用模式分析 5
3.2大型綜合醫(yī)院實施特點 9
3.3中小醫(yī)院電子病歷實施特點 10
3.4實施方法 10
3.5實施過程中可能遇到的問題 12
第四章．病歷實施操作說明 13
4.1、基礎(chǔ)概念 14
4.2、病歷定義 14
4.3、電子病歷內(nèi)容定義 16
4.4、常見病歷的定義 22
4.5 范文定義 32
4.6.電子簽名 35
4.7 電子病歷操作 35
第五章．護(hù)理記錄 37
5.1體溫項目定義 37
5.2護(hù)理記錄單設(shè)計 42
5.3護(hù)理記錄操作 43
第六章．輔診報告單設(shè)計 44
6.1 操作流程 45
6.2 設(shè)計事例 45
第七章 病案首頁填寫規(guī)范 48
7.1 住院病案首頁填寫要求 48
7.2 住院病案首頁格式 56
第八章 電子病案管理 58
8.1電子病案審查 59
8.2電子病案借閱 63
8.3電子病案評分 64
第一章． 中聯(lián)電子病歷特點介紹
1、電子病歷帶來的好處
1.1 確保了病歷書寫的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化
傳統(tǒng)手寫病歷雖然有統(tǒng)一的首頁、書寫格式和規(guī)范，但書寫的隨意性很大，不同醫(yī)生所寫的病歷很難統(tǒng)一規(guī)范，而通過計算機的統(tǒng)一管理，電子病歷格式更易實現(xiàn)模式化、規(guī)范化，如病歷的版面格式統(tǒng)一，字體類型和大小統(tǒng)一，專業(yè)術(shù)語的應(yīng)用更科學(xué)，診斷更加規(guī)范，這些明顯方便了閱讀、會診和檢查等工作的進(jìn)行。電子病歷通過模板的規(guī)范化，使醫(yī)生不易忽略入院記錄中的既往史、過敏史、家族史，確保了平時病歷書寫中各種醫(yī)療制度的落實，同時對醫(yī)院本身醫(yī)療質(zhì)量、臨床工作、學(xué)術(shù)水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。
1.2 提高了臨床醫(yī)生的工作效率
手寫病歷是完全由臨床醫(yī)師用筆書寫完成的，根據(jù)病歷書寫的規(guī)范，一份完整的病歷包括入院記錄、體格檢查、�？茩z查、病歷摘要、首次病程記錄等多項，前后重復(fù)地抄寫大量相同的內(nèi)容，使病歷書寫成為醫(yī)生特別是實習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生的沉重負(fù)擔(dān)，每天必須花大量的時間用于書寫病歷，而用于觀察病情和實際操作的時間相對很少，這無形中使診療水平打了折扣，不利于年輕醫(yī)生的培養(yǎng)。繁重的文字工作難免會出現(xiàn)“天書”的情況，WHO不久前公布了一項統(tǒng)計數(shù)字：約6%的病人發(fā)生錯誤的治療，其中醫(yī)生字跡潦草是導(dǎo)致護(hù)士和病人錯誤執(zhí)行的主要原因，而電子病歷將此類錯誤的發(fā)生率幾乎降至零。電子病歷的一大優(yōu)點就是格式化地列出了各種記錄中一些內(nèi)容，如個人史、既往史及體格檢查中一些具有共性的陰性體征，醫(yī)生在書寫時只需將發(fā)現(xiàn)的陽性體征記入即可，可簡便進(jìn)行粘貼復(fù)制功能，大大減少了許多重復(fù)的過程，將醫(yī)生從繁重的病歷書寫中解決出來，提高了醫(yī)生書寫電子表病歷的效率和質(zhì)量，更有利于病案質(zhì)量的監(jiān)控。
1.3 提高了醫(yī)療質(zhì)量
質(zhì)控人員可以通過查閱各種病歷的書寫情況，并將一些病歷修改的信息通過提示窗口發(fā)至科室或及時公布，保證了病歷完成的時效性及準(zhǔn)確性，從而在一定程度上杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生。
電子病歷含有詳盡的有關(guān)病人的病情、診療、過敏、檢查和檢驗結(jié)果等的數(shù)據(jù)，使得醫(yī)生確保病人得到最合理的檢查治療方案。
電子病歷可以確保診療過程的連貫性、完整性和一致性，因為從門診、急診到病房，所有相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員看到的均是同一格式和內(nèi)容的病人病歷，這就確保了所有的診療方案均是在充分了解病人整個病情和既往病史后作出的，而不是僅僅依賴于某一�？漆t(yī)生對某一局部癥狀的孤立或片面的診斷。
1.4 降低了醫(yī)療費用
雖然紙張病歷全面記錄了病人本次住院的整個醫(yī)療過程，但對于門診的診療情況，只是做了概括性的記錄，同時病人出院、病歷歸檔后，不便于醫(yī)生隨時查閱。電子病歷詳細(xì)記錄了本次診治信息，也包含了既往史、個人史等相關(guān)信息，等于為病人建立了一份健康檔案，具有終身可依賴的保健價值；同時避免了不必要的重復(fù)性醫(yī)療檢查、控制了醫(yī)療費用，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
同時醫(yī)院管理層及戰(zhàn)略決策制定者可以方便地從中提取各種分析數(shù)據(jù)，用于指導(dǎo)管理政策及經(jīng)營戰(zhàn)略的制定，智能化的電子病歷還可用于患者服務(wù)，如社區(qū)的醫(yī)療管理、醫(yī)療電子商務(wù)、病人健康資料查詢、患者滿意度調(diào)查、患者的健康教育等。因此，電子病歷不但在功能上滿足紙張病歷的功能，且提高了超載紙張病歷的服務(wù)功能。
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