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資源介紹 |
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電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）
第一章 總則
第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有的功能，更好地發(fā)揮電子病歷在醫(yī)療工作中的支持作用，促進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，制定本規(guī)范。
第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建立、使用、數(shù)據(jù)保存、共享和管理。
第三條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。
第四條 本規(guī)范是醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立和完善電子病歷系統(tǒng)的功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)重于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率相關(guān)的重要功能，不涉及實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)功能的技術(shù)和方式。
第五條 電子病歷系統(tǒng)功能分為必需、推薦和可選三個(gè)等級(jí)。必需功能是指電子病歷系統(tǒng)必須具備的功能；推薦功能是指電子病歷系統(tǒng)目前可以暫不具備，但在下一步發(fā)展中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)擴(kuò)展的功能；可選功能是指為進(jìn)一步完善電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況選擇實(shí)現(xiàn)的功能。
第二章 電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)功能
第六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有用戶授權(quán)與認(rèn)證、使用審計(jì)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理、患者隱私保護(hù)和字典數(shù)據(jù)管理等基礎(chǔ)功能，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全性、可靠性和可用性。電子病歷的管理以建立數(shù)據(jù)中心為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)上傳和自動(dòng)備份到醫(yī)院數(shù)據(jù)中心和第三方存儲(chǔ)中心，在設(shè)定一定權(quán)限的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的共享，并保障數(shù)據(jù)安全。
第七條 用戶授權(quán)功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.創(chuàng)建用戶角色和工作組，為各使用者分配獨(dú)立用戶名的功能。
2.為各角色、工作組和用戶進(jìn)行授權(quán)并分配相應(yīng)權(quán)限，提供取消用戶的功能，用戶取消后保留該用戶在系統(tǒng)中的歷史信息。
3.創(chuàng)建、修改電子病歷訪問規(guī)則，根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)則對(duì)用戶自動(dòng)臨時(shí)授權(quán)的功能，滿足電子病歷靈活訪問授權(quán)的需要。
4.提供記錄權(quán)限修改操作日志的功能。
（二）推薦的功能：
1.對(duì)用戶權(quán)限加以時(shí)間限制的功能，超出設(shè)定的時(shí)間不再具有相應(yīng)的權(quán)限。
2.提供根據(jù)法律、法規(guī)的規(guī)定，對(duì)患者本人及其監(jiān)護(hù)人、代理人授權(quán)訪問部分病歷資料的功能。
第八條 用戶認(rèn)證功能包含以下功能要求：
必需的功能：
1.電子病歷系統(tǒng)的使用者必須經(jīng)過規(guī)范的用戶認(rèn)證，至少支持用戶名/密碼、數(shù)字證書、指紋識(shí)別中的一種認(rèn)證方式。
2.系統(tǒng)采用用戶名/密碼認(rèn)證方式時(shí)，要求用戶必須修改初始密碼，并提供密碼強(qiáng)度認(rèn)證規(guī)則驗(yàn)證功能，避免用戶使用過于簡單的密碼。
3.設(shè)置密碼有效期，用戶使用超過有效期的密碼不能登錄系統(tǒng)。
4.設(shè)置賬戶鎖定閾值時(shí)間，用戶多次登錄錯(cuò)誤時(shí)，自動(dòng)鎖定該賬戶，管理員有權(quán)限解除賬戶鎖定。
5.系統(tǒng)采用用戶名/密碼認(rèn)證方式時(shí)，管理員有權(quán)限重置密碼。
第九條 使用審計(jì)功能包含以下功能要求：
必需的功能：
1.用戶登錄電子病歷系統(tǒng)、訪問患者電子病歷時(shí)，自動(dòng)生成、保存使用日志，并提供按用戶追蹤查看其所有操作的功能。
2.對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)的創(chuàng)建、修改、刪除等任何操作自動(dòng)生成、保存審計(jì)日志（至少包括操作時(shí)間、操作者、操作內(nèi)容等），并提供按審計(jì)項(xiàng)目追蹤查看其所有操作者、按操作者追蹤查看其所有操作等功能。
3.提供對(duì)用戶登錄所用的數(shù)字證書進(jìn)行審計(jì)的功能。
第十條 數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.支持對(duì)各種類型的病歷資料的轉(zhuǎn)換、存儲(chǔ)管理，并采用公開的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)格式，使用非特定的系統(tǒng)或軟件能夠解讀電子病歷資料。
2.提供按標(biāo)準(zhǔn)格式存儲(chǔ)數(shù)據(jù)或?qū)⒁汛鎯?chǔ)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)格式的功能；處理暫無標(biāo)準(zhǔn)格式的數(shù)據(jù)時(shí)，提供將以私有格式存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為其他開放格式數(shù)據(jù)的功能。
3.在存儲(chǔ)的電子病歷數(shù)據(jù)項(xiàng)目中保留文本記錄。
4.提供電子病歷數(shù)據(jù)長期管理和隨機(jī)訪問的功能。
5.具有電子病歷數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能；當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。
6.具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機(jī)制。
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