醫(yī)保病人合理醫(yī)療指引的技術(shù)研究與應(yīng)用
田燕① 陳穗芬① 趙霞① 莫曉華① 陳偉元②
①廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院信息科，510010，廣州市流花路111號(hào)
②成都木老仁康軟件信息有限公司，610031，成都市武候區(qū)人民南路四段49號(hào)
摘 要 醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用快速增長問題已阻礙了我國醫(yī)療改革的健康發(fā)展，本文重點(diǎn)針對(duì)醫(yī)保住院病人的費(fèi)用增長現(xiàn)狀、原因進(jìn)行了分析，并介紹了如何用信息化手段進(jìn)行有效控制的方法及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。提出從醫(yī)囑源頭開始對(duì)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)、科主任把關(guān)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)控的三級(jí)指引技術(shù)路線，并著重介紹了三級(jí)指引路線的實(shí)現(xiàn)方法及成效。
關(guān)鍵詞 新醫(yī)改 醫(yī)保費(fèi)用 計(jì)算機(jī)技術(shù) 醫(yī)院信息化 合理醫(yī)療指引
目前醫(yī)療改革面臨的問題很多，其中醫(yī)療費(fèi)用的過快增長尤為突出，已超過社會(huì)的承受能力，成為醫(yī)療改革的瓶頸�？刂漆t(yī)療費(fèi)用的不合理上漲,需要醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革的共同推進(jìn)[1]。醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要載體，應(yīng)率先做好自家的工作，規(guī)范醫(yī)療行為，正確處理好大額住院醫(yī)療費(fèi)用問題[2]，在合理醫(yī)療指引下降低醫(yī)療費(fèi)用。
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不合理醫(yī)療行為原因分析
不合理醫(yī)療行為包括不合理用藥、不合理檢查、不合理收費(fèi)等，醫(yī)生是醫(yī)療行為的執(zhí)行者，必須先了解醫(yī)生不合理醫(yī)療行為產(chǎn)生的原因才能有針對(duì)性地解決問題。
1.1 對(duì)醫(yī)保政策法規(guī)缺乏了解 醫(yī)保政策規(guī)定比較細(xì)，部分醫(yī)生只了解粗框架，
對(duì)具體細(xì)則理解不透澈也記不住，執(zhí)行起來隨意性比較大，造成費(fèi)用增高。
1.2 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)帶來的個(gè)人利益驅(qū)使 這是一個(gè)普遍存在于各醫(yī)院不辯的事實(shí)，藥商、廠商各種不正當(dāng)手段嚴(yán)重干擾了正常的醫(yī)療行為，多做檢查，多開藥的同時(shí)，使費(fèi)用急速上漲。
1.3 缺乏直接有效的監(jiān)管手段 目
前各醫(yī)院都有相應(yīng)的監(jiān)管方法，但都是在費(fèi)用發(fā)生后才進(jìn)行監(jiān)控，效果比較差，起不到防止不合理費(fèi)用發(fā)生的作用。
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解決問題的思路
利用信息化手段，創(chuàng)建一套完整的合理醫(yī)療指引、監(jiān)控技術(shù)，把滯后的監(jiān)控手段向前推，從醫(yī)囑信息源頭引導(dǎo)醫(yī)生合理醫(yī)療，阻止不合理的醫(yī)療行為。
2.1管住醫(yī)生的醫(yī)囑，就能保證醫(yī)療行為的合理性 醫(yī)囑是執(zhí)行醫(yī)療行為的最基本元素，從醫(yī)囑入手進(jìn)行正確引導(dǎo)、監(jiān)控是解決問題的關(guān)鍵。
2.2 加強(qiáng)科主任的監(jiān)管力度，更利于醫(yī)療行為的規(guī)范 為科主任提供更多的醫(yī)療信息，方便科主任直接監(jiān)管本科醫(yī)生的醫(yī)療行為，能起到事半功倍的效果。
2.3 醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)直接監(jiān)控在院病人信息，將費(fèi)用問題阻止在發(fā)生前 不合理費(fèi)用已發(fā)生或病人已出院再進(jìn)行監(jiān)控只能起到亡羊補(bǔ)牢的作用，實(shí)時(shí)監(jiān)控才能起到防、截、堵的作用。
3 解決問題的方法
我們合作編寫了一套實(shí)用的《醫(yī)保合理醫(yī)療指引監(jiān)管系統(tǒng)》軟件，軟件分三部分：一個(gè)鑲嵌在醫(yī)生工作站中，隨時(shí)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行合理性指引；一個(gè)專門為科主任設(shè)計(jì)，將需科主任實(shí)時(shí)了解、監(jiān)控的信息主動(dòng)推送到科主任的桌面；一個(gè)專為醫(yī)保監(jiān)控部門所用，從病人入院開始實(shí)行醫(yī)療全過程監(jiān)控，隨時(shí)了解在院醫(yī)保病人的治療、費(fèi)用等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科室溝通，使監(jiān)控工作變被動(dòng)為主動(dòng)。
3.1 建立指引方案基礎(chǔ)字典模型
3.1.1 建立醫(yī)保政策知識(shí)庫 包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保目錄 |
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