中山市人民醫(yī)院電子病歷光盤存儲的初步探討
余元龍① 蘇韶生① 程敏婷① 張淑娟①
①中山市人民醫(yī)院醫(yī)院，528400，廣東省中山市孫文中路2號
摘 要 病歷的無紙化、數(shù)字化是電子病歷未來發(fā)展方向，本文以中山市人民醫(yī)院信息化為案例，探討電子病歷光盤存儲模式，并著重分析這種模式的優(yōu)點、難點，及實施后為醫(yī)院帶來的效益。
關鍵詞 電子病歷 病歷存儲模式 虛擬打印 光盤病歷
1 電子病歷涵義
美國國立醫(yī)學研究所將電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）認為：它是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數(shù)據、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力[1]。
國內專家學者認為電子病歷是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，它可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的服務，滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求。電子病歷系統(tǒng)是一種信息系統(tǒng)，它主要對醫(yī)院信息系統(tǒng)中的電子病歷信息進行采集、歸檔，對歸檔后的病歷庫進行管理并提供瀏覽查找等相關服務[2]。
電子化病歷，是指電子病歷系統(tǒng)內部能夠記錄、存儲、傳遞的病歷，主要包括病案首頁、醫(yī)囑單、病程記錄、護理記錄、手術資料、產科記錄等。完整的電子病歷信息不單包含了原紙張病歷的所有靜態(tài)信息，還包括影像資料、手術錄像視頻、知識庫、藥品知識庫等，功能涵蓋信息采集、傳遞、存儲、顯示、決策支持，顯示形式涵蓋文字、表格、數(shù)字、圖片、聲音、靜態(tài)及視頻等。
2 中山市人民醫(yī)院信息化情況
中山市人民醫(yī)院是衛(wèi)生部首批公布的“數(shù)字化醫(yī)院試點示范單位”之一，醫(yī)院2003年建成“大規(guī)模集成化醫(yī)院信息系統(tǒng)”，系統(tǒng)功能高度集成、數(shù)據共享。近年，醫(yī)院在已經取得成果的基礎上積極開發(fā)新的系統(tǒng)功能，不斷豐富、細化醫(yī)院信息系統(tǒng)的內涵：區(qū)域化方面：建立了醫(yī)院與所屬分院、分院與社區(qū)衛(wèi)生服務站區(qū)域性網絡信息系統(tǒng)�；颊叻⻊辗矫妫洪_通了電信系統(tǒng)114門診預約就診功能，減少了患者的等候時間，手機短信隨訪系統(tǒng)完善了醫(yī)院隨訪服務。業(yè)務系統(tǒng)方面：重癥監(jiān)護系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)、手術錄像系統(tǒng)的應用為醫(yī)護人員監(jiān)護重癥病人、
臨床教學提供了準確信息；藥品配伍禁忌提示系統(tǒng)、毒麻藥品和高危藥品警示系統(tǒng)、中西藥自動配藥系統(tǒng)的開發(fā)應用保證了醫(yī)生安全用藥；在所有的醫(yī)療文書中采用由第三方提供的數(shù)字簽名認證；電子病歷系統(tǒng)功能不斷完善。
3 電子病歷應用情況
2005年底醫(yī)院開始實施電子病歷，按信息采集、信息整理與存儲、信息分析與決策支持與分析三個階段完成電子病歷實施應用：（1）、信息采集階段：主要完成醫(yī)護人員書寫和查閱病人的住院病歷及住院期間所有的醫(yī)療相關文書的功能，實現(xiàn)與HIS、LIS、PACS、醫(yī)囑系統(tǒng)數(shù)據交換，能夠實時地接收查閱到病人基本信息、醫(yī)囑、檢驗檢查、手術錄像視頻信息；（2）、信息整理與存儲階段：主要完成用戶電子簽名認證、病歷質量管理、ICD編碼、首頁數(shù)據輸出、病歷虛擬打印、病歷光盤存儲、光盤病歷歸檔等功能；（3）、信息分析與決策支持階段：目前主要應用多維度交叉分析工具對電子病歷首頁數(shù)據進行醫(yī)療質量分析，為醫(yī)院管理提供決策支持，下一階段，將對電子病歷的醫(yī)囑進行更深層次的分析。
電子病歷不獨立于HIS系統(tǒng)，由于病人信息來源于醫(yī)院各個業(yè)務子系統(tǒng)，如HIS、LIS、PACS、醫(yī)囑系統(tǒng)，因此，中山市人民醫(yī)院一份完整的病歷包括以下四部分：（1）、電子化病歷，主要包括病案首頁、醫(yī)囑單、病程記錄、護理記錄、手術資料、產科記錄等；（2）、輔助信息，主要包括檢驗檢查報告、手術麻醉記錄、監(jiān)護記錄等；（3）、紙張病歷，主要是各類紙質知情同意書；（4）、手術錄像視頻。本文將探討把這四部分病歷信息整合成一個獨立電子數(shù)據文件，并保存在光盤和專用服務器中，不再打印紙質病歷，實現(xiàn)病歷數(shù)字化存儲。
4 電子病歷光盤存儲方案
根據《病歷書寫規(guī)范》中關于病歷規(guī)范要求，結合醫(yī)院電子病歷應用水平，我們設計了電子病歷光盤存儲方案，流程見圖一，步驟如下：
4.1 導出病歷 以患者當次住院時間為單位，從各業(yè)務系統(tǒng)離線患者住院數(shù)據，生成圖片或獨立數(shù)據文件：（1）、通過虛擬打印機分別將輔助信息（如LIS、PACS、手術麻醉、重癥監(jiān)護管理系統(tǒng)中的患者住院信息）虛擬打印成電子圖片A，并按照事先約定好的路徑保存到專用服務器上；（2）、通過掃描儀將紙質病歷掃描成電子圖片B，并保存到專用服務器上；（3）、將已電子化病歷（如病案首頁、醫(yī)囑單、病程記錄、護理記錄、手術資料、產科記錄等）虛擬打印成電子病歷數(shù)據
C；（4）、從手術錄像視頻庫中抽取患者手術視頻D。
4.2 文件加密 將同一病歷的A、B、C、D類文件加密，整合成一份完整電子病歷數(shù)據密文。
4.3 保存密文文件 將電子病歷密文一式兩份保存到光盤和專用服務器上，并為每份電子病歷密文建立索引目錄保存到數(shù)據庫中，以便支 |
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