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電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)
方法及標(biāo)準(zhǔn)
（試行）
以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國(guó)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開(kāi)展，逐步建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，制定本分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)。
一、評(píng)價(jià)目的
（一）全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系。
（二）使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。
（三）為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。
二、評(píng)價(jià)對(duì)象
已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、評(píng)價(jià)分級(jí)
電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為8個(gè)等級(jí)。每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求。
（一）0級(jí)：未形成電子病歷系統(tǒng)。
醫(yī)療過(guò)程中的信息處理由手工或獨(dú)立計(jì)算機(jī)完成，未使用聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。
（二）1級(jí)：部門(mén)內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集。
1.局部要求：部門(mén)內(nèi)部使用計(jì)算機(jī)采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺(tái)以上計(jì)算機(jī)之間共享，但數(shù)據(jù)共享過(guò)程需要手工操作（如移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、手工復(fù)制文件等）。
2.整體要求：部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)內(nèi)部?jī)蓚�(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目使用計(jì)算機(jī)采集數(shù)據(jù)，并能夠通過(guò)移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、復(fù)制文件等共享數(shù)據(jù)（如影像科以光盤(pán)形式保存患者影像學(xué)檢查資料，影像科醫(yī)師需要通過(guò)調(diào)取光盤(pán)讀取患者資料）。
（三）2級(jí)：部門(mén)內(nèi)數(shù)據(jù)交換。
1.局部要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)在部門(mén)內(nèi)部共享并進(jìn)行處理。信息系統(tǒng)不支持部門(mén)之間的信息共享。
2.整體要求：
（1）部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)內(nèi)部?jī)蓚�(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目能夠通過(guò)聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)信息采集（如藥劑科記錄患者用藥情況、藥品庫(kù)存情況等），但各部門(mén)之間未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門(mén)間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。
（2）部門(mén)內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。
（四）3級(jí)：部門(mén)間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持。
1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)可通過(guò)任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門(mén)外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息，本信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息可供整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享。信息系統(tǒng)具有至少1項(xiàng)自動(dòng)規(guī)則檢查功能。
2.整體要求：
（1）實(shí)現(xiàn)部分醫(yī)療流程數(shù)據(jù)共享，可通過(guò)信息系統(tǒng)共享檢查、檢驗(yàn)、藥品使用等信息。（例如，臨床科室能夠用信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑，系統(tǒng)自動(dòng)將數(shù)據(jù)傳送至藥劑科、收費(fèi)等部門(mén)并進(jìn)行處理。）
（2）有多部門(mén)統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。
（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有至少1個(gè)知識(shí)庫(kù)或規(guī)則檢查機(jī)制。
（五）4級(jí)：全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持。
1.局部要求：通過(guò)數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換，提供至少1項(xiàng)知識(shí)庫(kù)決策支持或流程控制服務(wù)。
2.整體要求：
（1）實(shí)現(xiàn)全流程信息計(jì)算機(jī)處理和共享�；颊咦≡喝鞒绦畔⒃谌悍秶鷥�(nèi)安全共享。
（2）實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動(dòng)審核，合理用藥監(jiān)測(cè)等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識(shí)庫(kù)。
（六）5級(jí)：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門(mén)系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成，基本建立以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺(tái)。
1.局部要求：各部門(mén)系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)進(jìn)行管理。各知識(shí)庫(kù)信息能夠共享。信息系統(tǒng)為所有業(yè)務(wù)流程提供決策信息。
2.整體要求：
（1）全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各部門(mén)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成。
（2）提供智能化病歷書(shū)寫(xiě)工具。提供智能化病歷書(shū)寫(xiě)模版，結(jié)構(gòu)化方式存儲(chǔ)病歷記錄，醫(yī)師能夠通過(guò)系統(tǒng)獲取患者檢查檢驗(yàn)、既往治療相關(guān)數(shù)據(jù)；門(mén)診、住院診療信息實(shí)現(xiàn)共享。醫(yī)師在判讀檢查檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，能夠調(diào)取臨床信息等數(shù)據(jù)信息。
（3）實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理與醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行的緊密結(jié)合。
（4）電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)能夠?yàn)榕R床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。
（七）6級(jí)：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持。
1.局部要求：各個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目均使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行身份識(shí)別（如條形碼、磁卡、IC卡等）與數(shù)據(jù)采集，電子病歷系統(tǒng)提供實(shí)時(shí)在線數(shù)據(jù)核查與管理功能。業(yè)務(wù)處理過(guò)程中，能夠依據(jù)知識(shí)庫(kù)提供審核功能，并及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員提供信息反饋和提示，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生概率。
2.整體要求：
（1）實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。醫(yī)療、護(hù)理等實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)信息記錄與管理，能夠提供高級(jí)醫(yī)療決策支持。
（2）形成全院跨部門(mén)的知識(shí)庫(kù)（如癥狀+體征+檢查檢驗(yàn)+診斷+治療+藥物合理使用知識(shí)庫(kù)等）。
（3）基本實(shí)現(xiàn)電子病歷無(wú)紙化。
（八）7級(jí)：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享。
電子病歷系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療信息共享基礎(chǔ)上，能夠按照標(biāo)準(zhǔn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全、有效的信息共享。能夠?qū)⒒颊咴诟鱾�(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的診療相關(guān)記錄、個(gè)人健康信息進(jìn)行整合，并根據(jù)臨床要求形成完整的電子病歷。能通過(guò)醫(yī)院信息平臺(tái)對(duì)接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及居民電子健康檔案的信息交換與共享。
四、評(píng)價(jià)方法
采用定量評(píng)分、整體分級(jí)的方法，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能狀態(tài)與整體應(yīng)用水平。
對(duì)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)主要評(píng)價(jià)以下三個(gè)方面：
1.電子病歷系統(tǒng)功能狀態(tài)；
2.電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用范圍；
3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的基礎(chǔ)環(huán)境。
（一）局部功能狀態(tài)評(píng)價(jià)。
1.評(píng)價(jià)項(xiàng)目：根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的9個(gè)角色，37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目（見(jiàn)附件1）。
2.局部功能狀態(tài)評(píng)價(jià)方法：就37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別對(duì)電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，將兩個(gè)得分相乘，得到此評(píng)價(jià)項(xiàng)目的實(shí)際評(píng)分。各項(xiàng)目實(shí)際評(píng)分相加，即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。
（1）電子病歷系統(tǒng)功能評(píng)分。對(duì)37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目均按照電子病歷應(yīng)用水平0-7等級(jí)對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)等級(jí)的功能要求與評(píng)價(jià)內(nèi)容（評(píng)為某一級(jí)別必須達(dá)到前幾級(jí)別相應(yīng)的要求）。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目達(dá)到的功能狀態(tài)，確定該評(píng)價(jià)項(xiàng)目的得分。
（2）電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評(píng)分。按照每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的具體評(píng)價(jià)內(nèi)容，分別評(píng)價(jià)該項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有效使用的范圍。對(duì)37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別統(tǒng)計(jì)使用電子化信息處理系統(tǒng)的比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。
（二）整體應(yīng)用水平評(píng)價(jià)。依據(jù)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的實(shí)際情況，按照電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平0-7等級(jí)中對(duì)整體應(yīng)用水平的要求，將每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)級(jí)別的評(píng)價(jià)內(nèi)容分為“基本項(xiàng)目”和“選擇項(xiàng)目”。
五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平等級(jí)的確定方法
綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分、基本項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況，確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平的等級(jí)（見(jiàn)附件2）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到某個(gè)應(yīng)用水平等級(jí)必須同時(shí)滿足以下條件：
（一）電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分不低于該級(jí)別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評(píng)價(jià)為第2級(jí)水平，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分不得小于60分。
（二）基本項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況。必須支持對(duì)應(yīng)級(jí)別中的全部基本項(xiàng)目功能，且每個(gè)基本項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到80%以上。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第2級(jí)，則電子病歷系統(tǒng)必須支持《電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》中列為第2等級(jí)的11個(gè)基本項(xiàng)目功能，且每個(gè)基本項(xiàng)目的評(píng)分均必須超過(guò)2×0.8=1.6分。
（三）選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況。達(dá)標(biāo)的選擇項(xiàng)目數(shù)量不低于該等級(jí)要求的最低數(shù)量（選擇項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍超過(guò)50%即為達(dá)標(biāo)）。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第2級(jí)，則電子病歷系統(tǒng)必須在第2等級(jí)24個(gè)選擇項(xiàng)目中，至少有13個(gè)選擇項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，且這13個(gè)選擇項(xiàng)目評(píng)分均必須超過(guò)2×0.5=1.0分。
六、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
具體內(nèi)容見(jiàn)附件3。
本分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)主要評(píng)估電子病歷系統(tǒng)在臨床相關(guān)環(huán)節(jié)的應(yīng)用水平。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)信息管理和醫(yī)院服務(wù)信息管理應(yīng)用水平評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)另行下發(fā)。
附件：1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目
2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)基本要求
3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
附件1
電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目
項(xiàng)目序號(hào) 工作角色 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 有效應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)
1 一、病房醫(yī)師 病房醫(yī)囑處理 按出院患者人次比例計(jì)算
2 病房檢驗(yàn)申請(qǐng) 按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算
3 病房檢驗(yàn)報(bào)告 按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算
4 病房檢查申請(qǐng) 按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算
5 病房檢查報(bào)告 按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算
6 病房病歷記錄 按出院患者人次比例計(jì)算
7 病房醫(yī)療知識(shí)庫(kù) 按使用病房比例計(jì)算
8 二、病房護(hù)士 患者管理與評(píng)估 按使用病房比例計(jì)算
9 醫(yī)囑執(zhí)行 按使用病房比例計(jì)算
10 護(hù)理記錄 按出院患者人次比例計(jì)算
11 三、門(mén)診醫(yī)師 處方書(shū)寫(xiě) 按門(mén)診處方數(shù)計(jì)算
12 門(mén)診檢驗(yàn)申請(qǐng) 按門(mén)診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算
13 門(mén)診檢驗(yàn)報(bào)告 按門(mén)診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算
14 門(mén)診檢查申請(qǐng) 按門(mén)診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算
15 門(mén)診檢查報(bào)告 按門(mén)診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算
16 門(mén)診病歷記錄 按門(mén)診人次數(shù)計(jì)算
17 門(mén)診醫(yī)療知識(shí)庫(kù) 按門(mén)診科室數(shù)計(jì)算
18 四、檢查科室 申請(qǐng)與預(yù)約 按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算
19 檢查記錄 按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算
20 檢查報(bào)告 按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算
21 檢查圖像 按有圖像結(jié)果檢查項(xiàng)目比例計(jì)算
22 五、檢驗(yàn)處理 標(biāo)本處理 按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算
23 檢驗(yàn)結(jié)果記錄 按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算
24 報(bào)告生成 按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算
25 六、治療信息處理 治療記錄 按治療項(xiàng)目人次比例計(jì)算
26 手術(shù)預(yù)約與登記 按手術(shù)臺(tái)次比例計(jì)算
27 麻醉信息 按手術(shù)臺(tái)次比例計(jì)算
28 監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù) 按監(jiān)護(hù)人次比例計(jì)算
29 七、醫(yī)療保障 血液準(zhǔn)備 按輸血人次比例計(jì)算
30 配血與用血 按輸血人次比例計(jì)算
31 門(mén)診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑 按處方數(shù)人次比例計(jì)算
32 病房藥品配置 按出院患者人次比例計(jì)算
33 八、病歷管理 病歷質(zhì)量控制 按出院患者人次比例計(jì)算
34 九、電子病歷基礎(chǔ) 病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ) 按已有記錄時(shí)間考察
35 電子認(rèn)證與簽名 按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算
36 病歷數(shù)據(jù)訪問(wèn)控制 按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算
37 系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系 按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算
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