電子病歷無紙化存儲條件已經(jīng)成熟
王景明①
①解放軍251 醫(yī)院，075000，河北省張家口市建國路13 號
摘 要 試圖通過電子病歷使用及無紙化存儲消除醫(yī)療過程紙張病歷這一信息孤島，使醫(yī)院信息系統(tǒng)橫
通互聯(lián)經(jīng)驗(yàn)，闡述電子病歷使用是數(shù)字化醫(yī)院條件下的一種管理模式，是數(shù)字化醫(yī)院重要組成。電子病
歷以及無紙化存儲技術(shù)實(shí)現(xiàn)的障礙是理念，而不是技術(shù)，推廣使用蘊(yùn)藏巨大管理、經(jīng)濟(jì)和社會效益。
關(guān)鍵詞 電子病歷 無紙化存儲 數(shù)字化醫(yī)院
電子病歷從一產(chǎn)生就爭議不休，表面上是對實(shí)現(xiàn)技術(shù)手段有疑問，實(shí)質(zhì)上是觀念和認(rèn)識問題，也存
在著法律滯后因素的影響。
1 電子病歷爭議焦點(diǎn)
1.1 手工書寫與機(jī)打曾經(jīng)成為電子病歷存廢焦點(diǎn) 科室、醫(yī)院經(jīng)常進(jìn)行病歷評比、展覽，對培養(yǎng)醫(yī)生嚴(yán)
謹(jǐn)治學(xué)態(tài)度、鍛煉書法和陶冶性情等方面發(fā)揮了積極作用，不但在內(nèi)容，而且在格式、著墨等都有嚴(yán)格
的要求，病歷已經(jīng)作為醫(yī)生的“臉面”嚴(yán)格加以雕琢。盡管一份病例會花掉2 個(gè)多小時(shí)，但在這樣氛圍
培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)專家們已經(jīng)適應(yīng)，突然改掉病歷書寫方式會茫然不知所措，增加了對電子病歷的不了解、
不適應(yīng)。
電子病歷書寫所具有的快速、減少重復(fù)，以及系統(tǒng)提供的病歷模板、智能數(shù)據(jù)倉庫等功能對病歷規(guī)
范統(tǒng)一、對年輕醫(yī)生成長等都具有手工方式無可比擬的優(yōu)點(diǎn)。
1.2 電子簽名作為否定依據(jù) 任何一項(xiàng)法律都是對已經(jīng)出現(xiàn)的社會現(xiàn)象進(jìn)行規(guī)范和要求，電子病歷作為
一個(gè)新生事物出現(xiàn)，有關(guān)電子簽名法律滯后是一種很正常的現(xiàn)象。國內(nèi)已經(jīng)有了電子簽名法律，說明電
子簽名法律環(huán)境已經(jīng)成熟，但技術(shù)手段尚未細(xì)化到醫(yī)療文書書寫之中。這樣就給保守勢力以“固守”手
工書寫的依據(jù)。
手寫簽字庫技術(shù)和提交后不能修改，以及社保單位作為實(shí)際的第三方病歷托管的隨時(shí)調(diào)閱等，已經(jīng)
使電子簽名不應(yīng)再成為問題。
1.3 容易復(fù)制不能保證法律依據(jù)的唯一性 沒有個(gè)性化的計(jì)算機(jī)簽名方式千篇一律，擔(dān)心不能鑒別是否
原件還是復(fù)印件；在病人住院期間每個(gè)計(jì)算機(jī)終端都有可能打印或復(fù)制形成電子文檔，使醫(yī)務(wù)人員不能
像對待手寫病歷一樣，隨時(shí)可以根據(jù)需要進(jìn)行修改，這樣也限制了醫(yī)務(wù)人員的“自由”。
采取對不合法打印標(biāo)記花紋等技術(shù)使非法終端和不具權(quán)限的用戶，不能獲得清潔打印醫(yī)療文書，
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而且還有“加蓋醫(yī)療文書專用章才可作為法律依據(jù)”提示要求，使出現(xiàn)糾紛時(shí)只能有一個(gè)版本。
1.4 擔(dān)心成為病人投訴醫(yī)院的依據(jù) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確規(guī)定病人對醫(yī)療過程具有知情同意和選擇
權(quán)利，醫(yī)院對醫(yī)療糾紛投訴實(shí)行舉證倒置。對待病人復(fù)印病歷要求，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)無條件提供復(fù)印件，不管
病人復(fù)印病歷是什么動機(jī)。
采取在診療過程通過觸摸屏或其他方式向病人公布病歷，可以滿足病人知情同意和選擇權(quán)利，提
供醫(yī)患交流平臺，同時(shí)為醫(yī)院也提供了病歷文書質(zhì)量監(jiān)督員，提醒醫(yī)務(wù)人員書寫病歷實(shí)事求是、分析病
歷不能隨心所欲、記錄病歷必須及時(shí)準(zhǔn)確。通過這樣監(jiān)控流程產(chǎn)生的病歷，病人放心、醫(yī)務(wù)人員安心，
不會經(jīng)不起檢驗(yàn)。
2 醫(yī)患共同建立的電子病歷經(jīng)得起檢驗(yàn)
2.1 首先，病歷是病人的資料 病歷的建立首先來源于病人，是為了病人診療而建立的。在門診，我們
把病歷全部交還病人，病人權(quán)利得到維護(hù)；住院病人病情更加復(fù)雜，診療時(shí)間更長，盡管診療花費(fèi)比門
診高、更需要了解和獲得醫(yī)務(wù)人員對診斷治療的分析判斷，但不再享有無障礙獲得病歷的權(quán)利。
2.2 其次，病歷才是醫(yī)院的臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)資料 醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的自然科學(xué)。在診療過
程形成的醫(yī)療文書如醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、病歷及其分析等是醫(yī)學(xué)的重要資料，是實(shí)施診療的過程記錄、
是醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療行為規(guī)范記錄、是進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)和臨床科研的寶貴資料，對分析和發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)規(guī)律是重
要資源。醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員只是病人資料的共享者。
2.3 無障礙獲取全部病歷資料是病人的權(quán)利 病歷是病人付費(fèi)后形成的診療過程記錄，就醫(yī)經(jīng)歷資料，
病歷分析是為了更好地對病人進(jìn)行診療，不同診療意見和會診的目標(biāo)也是為了使病人盡快康復(fù)，醫(yī)患利
益應(yīng)該是高度一致的。獲得完整病歷，包括門診、住院，抑或客觀、主觀病歷等是病人的神圣權(quán)利。保
護(hù)性治療制度把患者最關(guān)心的內(nèi)容定義為“主觀病歷”，不向病人提供，剝奪病人的知情權(quán)利。產(chǎn)生這
種現(xiàn)象的原因主要是醫(yī)務(wù)人員沒有做到以病人為中心，而是以醫(yī)療為中心，把病人就醫(yī)變成了求醫(yī)，舉
手之勞，不愿提供方便；不能向病人公開診療資料當(dāng)然也有提供手段的制約，有醫(yī)務(wù)人員時(shí)間的限制、
有醫(yī)患之間難于溝通等方面原因，但深層次的原因是醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)異化到了互相不信任程度，醫(yī)院固守
醫(yī)療保護(hù)制度等，把本屬于醫(yī)患共享的資料變成為醫(yī)院獨(dú)享的資料。
2.4 醫(yī)患共同建立和維護(hù)的病歷具有法律地位 醫(yī)療糾紛病歷大多經(jīng)不起檢驗(yàn)和推敲，有時(shí)根本不是影
響診療的枝節(jié)問題，也會成為病人質(zhì)疑和發(fā)難的重要依據(jù)。病歷是醫(yī)患共有資料，醫(yī)務(wù)人員沒有任何必
要向病人保密病歷，醫(yī)院也不應(yīng)把病歷攫為己有，否則只能讓病人無端產(chǎn)生猜忌，認(rèn)為侵犯病人利益或
存在診療失誤禁不起檢驗(yàn)。采取在整個(gè)診療過程全程、全部向病人公開病歷，使病人了解各階段的檢查
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