1、病歷簡(jiǎn)史
（1）什么叫病歷？
病人一次就診（門診、住院）的相關(guān)記錄。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成得文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料得總和
病歷是求醫(yī)病人的健康和疾病狀態(tài)記錄，由醫(yī)生、護(hù)士記載，包括與疾病過程有關(guān)的臨床發(fā)現(xiàn)、診斷、檢驗(yàn)結(jié)果和治療信息。
門急（診）病歷：
住院病歷：首頁、病程、醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)結(jié)果和生理體征記錄。
使用病歷的目的
1）支持病人醫(yī)療護(hù)理。（是評(píng)估、決策醫(yī)護(hù)工作的資源，醫(yī)護(hù)者共享的資源）
2）醫(yī)療行為的合法報(bào)告。
3）支持醫(yī)療研究（臨床、流行病研究，評(píng)定醫(yī)護(hù)質(zhì)量，藥品售后監(jiān)督）。
4）臨床教學(xué)。
5）醫(yī)療管理和服務(wù)（支持付帳和醫(yī)保，支持費(fèi)用管理等）。
（2）病歷簡(jiǎn)史
1）公元前5世紀(jì)希波克拉底就提倡病歷需實(shí)現(xiàn)兩個(gè)目標(biāo)：
準(zhǔn)確反映疾病過程、指出疾病的可能原因。
著重疾病的描述。
當(dāng)時(shí)記載“Apollonius長期生病，但未臥床。腹部腫脹，肝部長期疼痛，近期出現(xiàn)黃疸和胃腸脹氣（描述從求醫(yī)前開始）。有一天，吃飯飲酒過量，過后感覺很熱，上床睡覺，并喝了太多的奶。這種不好的飲食方式，使他的病情加重（描述求醫(yī)原因）。發(fā)熱進(jìn)一步加劇，腸胃無食物，尿少，失眠，腹部鼓脹，十分口渴，自語……臥床14天后，發(fā)高熱，極度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接著平靜下來，開始昏迷……大約24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大約30天出現(xiàn)急性發(fā)熱，大量稀便，手足發(fā)冷，神志恍惚，不能說話。第34天病人死亡�！�
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