力融電子病歷系統(tǒng)基于BS系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì),實(shí)現(xiàn)在一個(gè)登陸界面上根據(jù)不同的用戶權(quán)限登錄相應(yīng)的工作界面.
Bindoc住院系統(tǒng)主要包括醫(yī)生,護(hù)士,醫(yī)務(wù)處,護(hù)理部,病案室,院辦,系統(tǒng)維護(hù)等七個(gè)工作站.首先先來(lái)介紹醫(yī)生工作站.進(jìn)入登錄頁(yè)面,系統(tǒng)采用�？茖Ｈ�,現(xiàn)在使用的是神經(jīng)外科醫(yī)生的用戶名,自動(dòng)登錄到神經(jīng)外科病房.登陸后進(jìn)入病區(qū)一覽頁(yè)面,可以看到符合用戶觀察習(xí)慣的患者一覽卡,以及顯示在一覽卡上的各種提醒,如:病危,病重,護(hù)理級(jí)別,產(chǎn)科的嬰兒標(biāo)識(shí),登錄醫(yī)生的管床病人標(biāo)識(shí),以及患者的一些其他信息.可以通過(guò)護(hù)理級(jí)別對(duì)病人進(jìn)行篩選.在隱藏欄,可以看到對(duì)病區(qū)情況的總結(jié). 如醫(yī)生需要跨科室值班,可以直接切換病區(qū),如從神經(jīng)外科切換到產(chǎn)科,可以看到產(chǎn)科的患者一覽卡上帶有嬰兒標(biāo)識(shí).用戶可以通過(guò)”回病人卡片”在操作中隨時(shí)切換回主頁(yè)面.在系統(tǒng)首頁(yè)可以及時(shí)查看會(huì)診提醒,書寫會(huì)診意見.在系統(tǒng)首頁(yè)可以及時(shí)查看各種提醒,如文書編輯狀態(tài).在這里,可以看到超時(shí)未完成文書的警示,如:入院記錄,根據(jù)規(guī)定要在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成,一旦超時(shí)未完成,系統(tǒng)會(huì)有警示,醫(yī)院也可以設(shè)置預(yù)警提醒,如將預(yù)警時(shí)間設(shè)置為2小時(shí),那么在患者入院六小時(shí)后,如果文書還沒有完成,系統(tǒng)將會(huì)給予黃燈提醒.點(diǎn)擊患者小卡,進(jìn)入病歷編輯狀態(tài).
在患者信息頁(yè)面,醫(yī)生可以編輯患者基本信息.編輯好的患者信息將被同步讀取到護(hù)士站和住院志.在文書錄入頁(yè)面,可以根據(jù)不同科室的需要配置不同的文書類型,如婦科產(chǎn)科等�？莆臅�.住院志的錄入,在現(xiàn)病史處,可以使用七要素的結(jié)構(gòu)化模板錄入方式,在結(jié)構(gòu)化模板上編輯的內(nèi)容會(huì)自動(dòng)生成一段描述文字到編輯框,可以幫助醫(yī)生快速完成現(xiàn)病史,規(guī)范文書格式,避免漏項(xiàng),同時(shí)也為日后的科研,統(tǒng)計(jì)查詢,質(zhì)控打下基礎(chǔ).(符號(hào)講解)
診斷編輯功能,通過(guò)拼音取碼能夠快速取出ICD-10標(biāo)準(zhǔn)診斷名稱.通過(guò)病案室的通用診斷與ICD-10標(biāo)準(zhǔn)診斷的關(guān)聯(lián)功能,醫(yī)生可以取出通用診斷名稱,并可做編輯,如選中踝關(guān)節(jié)骨折,可以再編輯為左腳踝關(guān)節(jié).選擇診斷類別,保存至列表,進(jìn)行添加或者復(fù)制.
接下來(lái)介紹三級(jí)文本模板的使用,醫(yī)生在使用過(guò)程中可以自己建立模板,系統(tǒng)提供個(gè)人,科室,全院三個(gè)保存級(jí)別,若用戶選擇個(gè)人,在使用時(shí)只能自己提取使用,……………..選擇病種類,根據(jù)以下類別:年齡,性別自動(dòng)生成模板名稱.保存好的模板要經(jīng)由指定的審核醫(yī)生檢查確認(rèn)無(wú)問題后才能使用.
提取模板:根據(jù)使用范圍,名稱在系統(tǒng)里搜索已經(jīng)保存并通過(guò)審核的模板,對(duì)模板進(jìn)行提取.模板內(nèi)容會(huì)提取至相應(yīng)的編輯框內(nèi),系統(tǒng)默認(rèn)屏蔽數(shù)字等內(nèi)容,用戶也可以自己設(shè)置過(guò)濾條件.避免因?yàn)槭褂媚０逶斐蓴?shù)據(jù)或其他內(nèi)容的差錯(cuò).
模板的審核與過(guò)濾條件的設(shè)置都在登錄頁(yè)面的模板管理小項(xiàng)里.
系統(tǒng)提供根據(jù)患者的住院號(hào)和姓名導(dǎo)入歷史病歷供醫(yī)生編輯,提高了錄入速度.根據(jù)住院號(hào)或姓名可以查閱病人病歷,進(jìn)行導(dǎo)入
�？撇v結(jié)構(gòu)化錄入,基于語(yǔ)義元素庫(kù)可以自定義各種病歷模板,如眼科結(jié)構(gòu)化模板.數(shù)據(jù)類別包括現(xiàn)病史,既往史,體格檢查,專科檢查等.在�？茩z查中還可以進(jìn)行圖片編輯功能.
由于一份病歷(文書鎖定)可能是由多個(gè)醫(yī)生共同完成的.所以文書鎖定功能有效的保護(hù)了醫(yī)生編輯的文書不會(huì)被其他醫(yī)師同時(shí)改動(dòng).
系統(tǒng)可以與醫(yī)院原有的lis,his系統(tǒng)對(duì)接,方便用戶直接查看檢驗(yàn)單.同時(shí)系統(tǒng)還具備對(duì)檢驗(yàn)單中檢驗(yàn)出來(lái)的異常數(shù)據(jù)進(jìn)行提醒的功能,如在這張檢驗(yàn)單上,我們可以看到有紅色標(biāo)識(shí)顯示,提醒用戶.
病程,系統(tǒng)按照符合醫(yī)生閱讀習(xí)慣的以時(shí)間為順序的病程排列,同時(shí)用戶也可根據(jù)需要的文書類別進(jìn)行查找.系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)院分級(jí)制度對(duì)修改權(quán)限進(jìn)行劃分,即上級(jí)醫(yī)生有權(quán)修改下級(jí)醫(yī)生的記錄,下級(jí)醫(yī)生不能修改上級(jí)醫(yī)生的記錄,同級(jí)醫(yī)生之間也不能修改,所有的修改都是留痕的,同時(shí)系統(tǒng)可以對(duì)因誤操作而保留的文書撤銷除痕.只有文書的撰寫者才有權(quán)刪除文書.
進(jìn)入病案查閱可以查看修改痕跡,包括修改人,修改時(shí)間,和當(dāng)時(shí)修改的版本,刪除的內(nèi)容用紅色表示,新增的內(nèi)容用綠色表示.
系統(tǒng)提供各種文書的續(xù)打印功能,如病程的續(xù)打印,用遮蓋框?qū)⒁汛蛴〉膬?nèi)容予以遮蓋,遮蓋框的范圍可以自由選擇,并且可以刪除遮蓋框.
手術(shù),系統(tǒng)按照手術(shù)分級(jí)制度設(shè)有手術(shù)申請(qǐng)審批功能,審批通過(guò)后用戶才能對(duì)相關(guān)文書進(jìn)行編輯撰寫,在文書編輯中,系統(tǒng)支持多媒體編輯,用戶可添加相關(guān)圖片,音頻,視頻等內(nèi)容.同時(shí)系統(tǒng)可以與麻醉系統(tǒng)做無(wú)縫接口,讀取手術(shù)麻醉的相關(guān)信息,如麻醉單,術(shù)前訪視單等.
會(huì)診,用戶可以在此提交會(huì)診申請(qǐng)(院內(nèi),院外),對(duì)會(huì)診文書進(jìn)行授權(quán).
系統(tǒng)提供所有可能的出院文書類型,用戶可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇.
力融電子病歷系統(tǒng)能夠與大通用藥安全軟件對(duì)接,在醫(yī)囑開立過(guò)程中監(jiān)測(cè)用藥安全.
醫(yī)生在醫(yī)生工作站可以同步讀取護(hù)理站資料,包括體溫單等
系統(tǒng)提供幾種常用報(bào)卡,..同時(shí)也可根據(jù)客戶需要提供個(gè)性化報(bào)卡,所有報(bào)卡都可以被統(tǒng)計(jì).
系統(tǒng)將所有需要打印的文書集中處理,并且自動(dòng)記錄每份文書的打印情況,包括打印次數(shù),時(shí)間,打印者等信息,方便用戶進(jìn)行成本管理.
系統(tǒng)根據(jù)科室需要提供診療規(guī)范,幫助低年資醫(yī)生在診療過(guò)程中盡可能少出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò).
系統(tǒng)還提供科室管理功能,用戶可對(duì)病案進(jìn)行整理,歸檔,或?qū)w檔病案發(fā)出查閱申請(qǐng).
此外對(duì)于科主任,可以在此進(jìn)行相應(yīng)的管理工作,如:
1. 診療組管理,主任可以指定診療組成員,分配其各種操作權(quán)限,如…………
2. 質(zhì)量控制,主任可以進(jìn)行科室內(nèi)病歷質(zhì)量評(píng)分,包括主觀分與客觀分
接下來(lái)進(jìn)入護(hù)士工作站.
以測(cè)試用護(hù)士長(zhǎng)權(quán)限登錄進(jìn)入神經(jīng)外科病房,進(jìn)入病區(qū)一覽卡,在這里除了可以看到和醫(yī)生站類似的患者一覽卡,還可以看到根據(jù)護(hù)理工作特點(diǎn)定制的各種信息,如病重提醒,病危提醒,七天沒有護(hù)理記錄的提醒,護(hù)理級(jí)別提醒,可以通過(guò)護(hù)理級(jí)別對(duì)病人進(jìn)行篩選,當(dāng)護(hù)理人員需要同時(shí)管轄兩個(gè)病房時(shí),可以直接切換病區(qū).
護(hù)理文書,護(hù)理人員常用的護(hù)理文書包括:體溫單,一般患者護(hù)理記錄單,危重患者護(hù)理記錄單.在體溫單群錄頁(yè)面,bindoc系統(tǒng)采用符合護(hù)士操作習(xí)慣的體溫單群體錄入操作方式,將體溫單上的常規(guī)錄入數(shù)據(jù)集中在一個(gè)頁(yè)面完成.并可通過(guò)對(duì)異常數(shù)據(jù)的過(guò)濾,從而提供多種方便用戶查看的展現(xiàn)方式.進(jìn)入體溫單單人錄入界面,可以編輯多種特殊事件.如外出,請(qǐng)假,拒測(cè)等.可以跨天查詢體溫單.打印體溫單,體溫單打印預(yù)覽頁(yè)面,系統(tǒng)根據(jù)用戶錄入的數(shù)據(jù)刪選出異常數(shù)據(jù)供用戶打印.(體溫單查閱,打印頁(yè)面)
血壓群錄頁(yè)面,已修改過(guò)的內(nèi)容用米黃色做背景,血壓快速錄入表同樣同樣提供篩選異常值打印功能.(血壓?jiǎn)未蛴№?yè)面)
體溫單群錄頁(yè)面除了有方便用戶錄入的功能,還同時(shí)提供有各種操作中的提醒,如異常值,非法數(shù)值,7天沒有護(hù)理,7天需要打印等的提醒.
進(jìn)入一般患者護(hù)理記錄單,文書查看區(qū),文書編輯區(qū),護(hù)理人員在使用過(guò)程中可以(模板)
……………….
進(jìn)入首次護(hù)理記錄單,即入院評(píng)估單,進(jìn)行結(jié)構(gòu)化錄入,錄入后會(huì)生成符合護(hù)理人員用語(yǔ)習(xí)慣的自然語(yǔ)言.
在一般護(hù)理單和危重護(hù)理單的書寫過(guò)程中也可讀取首護(hù)記錄.
醫(yī)囑處理,系統(tǒng)采用確認(rèn),審核,執(zhí)行三個(gè)醫(yī)療流程,嚴(yán)格控制醫(yī)囑處理流程,方便用戶全程監(jiān)測(cè)醫(yī)囑執(zhí)行的全過(guò)程.
系統(tǒng)提供與醫(yī)囑相關(guān)的各類卡單打印,包括輸液卡, 口服藥單 ,治療卡,醫(yī)囑執(zhí)行單,還可以根據(jù)用戶需要個(gè)性化定制.
監(jiān)測(cè)單,類別包括多功能無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)記錄單,出入液量記錄單,血糖檢測(cè)單,基礎(chǔ)代謝率監(jiān)測(cè)表.以下以出入液量記錄單舉例,系統(tǒng)能夠自動(dòng)計(jì)算
除以上臨床業(yè)務(wù)外,在護(hù)士站,用戶還可以對(duì)病區(qū)進(jìn)行管理,如對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行整理,歸檔,編寫交接班記錄,對(duì)不良事件進(jìn)行上報(bào)等.
護(hù)士長(zhǎng)也可在此進(jìn)行簡(jiǎn)單的管理工作,如:
1. 排班安排,護(hù)士長(zhǎng)可以對(duì)病區(qū)內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行排班安排(排班表打印)
2. 工作量統(tǒng)計(jì),系統(tǒng)根據(jù)病區(qū)提交的數(shù)據(jù)提供對(duì)護(hù)理工作的各種統(tǒng)計(jì)功能,用戶可以根據(jù)需要選擇需要統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目.
3. 對(duì)護(hù)理文書評(píng)分,
4. 編排護(hù)理組,
5. 設(shè)置護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù).
接下來(lái)介紹醫(yī)務(wù)處,護(hù)理部,病案室,院辦這四個(gè)以管理功能為主的工作站
在醫(yī)務(wù)處工作站,我們側(cè)重于各種醫(yī)療質(zhì)控的設(shè)置及提醒.病案提供實(shí)時(shí)監(jiān)控,按科室,
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