電子病歷系統(tǒng)設(shè)想
前言：本次需求是參考目前國內(nèi)電子病歷系統(tǒng)的相關(guān)功能，結(jié)合我院的實際而提出。第一大部分即電子病歷系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)是本次系統(tǒng)開發(fā)的前提，因些需要完善電子病歷所具有的功能，主要是在電子病歷內(nèi)容、病歷編輯器、輔助功能三個方面提出。一、要求內(nèi)容結(jié)合我院的實際情況盡量完整，并將這一份完整的電子病歷統(tǒng)一存儲，在歸檔存儲最好能夠采用XML方式；二、病歷編輯器的內(nèi)容盡量完善，功能要齊備，在必要的限制的基礎(chǔ)上，為醫(yī)生提供多種便捷方式；三、輔助功能部分，在醫(yī)生工作過程中，為醫(yī)生辦公提供幫助，為醫(yī)生的日常工作提供提引，成為醫(yī)生的小秘書。第二部分是質(zhì)量方面的控制，質(zhì)量的控制要求根據(jù)衛(wèi)生廳質(zhì)量檢查的內(nèi)容進行時效性與完整性的檢查，同時可作出必要的邏輯性的檢查，同時對申請流程進行管理，因為這是關(guān)系到質(zhì)量的較隱性部分，卻對質(zhì)量的提高有著顯著的作用。第三部分：結(jié)合我院實際，將護士記錄加入電子病歷系統(tǒng)，并根據(jù)電子病歷開展后，對護理流程再造，其中護士執(zhí)行的分類與劃分有著較大的挖掘潛力，此部分內(nèi)容將由眾邦公司共同完成。第四部分：引進短信服務(wù)加強信息的溝通，分被動通知與主動通知，并將其貫穿到系統(tǒng)的質(zhì)量控制與申請流程管理中。第五部分：引進PDA與移動查房，解決護士執(zhí)行記錄與醫(yī)生查房問題。下面展開一下：
一、 電子病歷內(nèi)容范圍：
1、 電子病歷內(nèi)容應(yīng)包括病人除圖片外的所有信息，分三個層次進行展開，第一層次如包括首頁、醫(yī)囑、病歷、檢驗結(jié)果、檢查結(jié)果、申請。第二層次如病歷按住院病歷、病程記錄、護理記錄、其他記錄等等，申請也可按會診申請、手術(shù)申請、檢驗申請等展開，第三層次是具體文件。各部分內(nèi)容分可讀與可修改兩種狀態(tài)。首頁部分、醫(yī)囑、檢驗、檢查結(jié)果及電子病歷文書可支持XML存儲（討論）。
2、 首頁部分、醫(yī)囑、檢驗、檢查結(jié)果通過其他系統(tǒng)導(dǎo)入。導(dǎo)入的機制需要探討。
3、 申請單的形成。流程管理部分單獨分開。
4、 電子病歷文書部分的書寫。
二、 病歷編輯器的要求：
1、 提供自由文本錄人和結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄人兩種錄人方式。如常見癥狀、體征及關(guān)鍵詞等結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)模板。
2、 .實現(xiàn)各種病歷數(shù)據(jù)元素的整合、檢索和共享，使病人信息資源得到有序、有效的整合與利用。如系統(tǒng)定義的數(shù)據(jù)可以自動生成，各種檢查申請和診療申請可自動寫人醫(yī)囑等。
3、 屏蔽外部文件復(fù)制，即其他病人的文本和系統(tǒng)之外的文本不能復(fù)制，病人本人的文本和系統(tǒng)提供的“知識庫”內(nèi)容可以復(fù)制。
4、 特殊打印功能。從形式上具有重打、續(xù)打、選頁打印;從內(nèi)容上具有原件打印和清潔打印，清潔打印即屏蔽修改過的記錄，使文件版面整潔清晰。
5、 在線預(yù)警，為臨床醫(yī)師提供實時性輔助提示。
6、 建立在線幫助知識庫。如醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)庫、疾病治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)庫、癥狀庫、體征庫和臨床用藥手冊等知識庫，輔助臨床診斷、用藥和檢查決策。
7、 修改痕跡保留。凡本人簽名確認的文件，均不能再修改，但可被有權(quán)限的上級醫(yī)生修改。上級醫(yī)生修改的文件，帶有標(biāo)記。
8、 限制文件修改和刪除。未簽名確認的記錄醫(yī)生本人均可修改和刪除，已簽名的記錄本人即不能修改也不能刪除，有權(quán)限的卜級醫(yī)生可以修改_但不能刪除。
9、 建立獨特的病人信息采集編輯技術(shù)。特殊文本編輯語法。系統(tǒng)根據(jù)臨床病歷信息的描述特點，研制了一種專用文本編輯語法，有單選、多選、行選和有無選擇等。
10、 關(guān)鍵詞調(diào)用。關(guān)鍵詞是引導(dǎo)一組或一段文本的詞。如“意識”一詞，選中該詞后，即可調(diào)出“神志清晰、嗜睡、意識模糊”等一組規(guī)范描述“意識”程度的文字，如選擇“神志清晰’，，系統(tǒng)自動將“神志清晰’，代替“意識”寫入病歷文件中。
11、 “知識庫”輔助錄入。提供有關(guān)疾病的診斷、治療、用藥、輔助檢查等的理論、知識和方法的查詢，方便醫(yī)生在醫(yī)療過程中調(diào)用。
12、 重復(fù)信息自動生成。對病歷中的重復(fù)信息系統(tǒng)可自動生成，如:病人的姓名、性別、住院號等基本信息、已做的檢驗和檢查結(jié)果、已輸入的診斷等都可自動插入病歷文件相應(yīng)的位置。
13、 規(guī)范化模板調(diào)用。如書寫現(xiàn)病史，可調(diào)用癥狀庫模板;書寫體格檢查，可調(diào)用體格檢查模板，系統(tǒng)提供了各個臨床專業(yè)常見癥狀和體征模板。
14、 信息整合共享。系統(tǒng)具有集成病人的相關(guān)數(shù)據(jù)的功能，如在書寫“術(shù)前小結(jié)”時，需填寫血常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能等檢驗結(jié)果，系統(tǒng)可將自定義好已有的最近一次結(jié)果自動寫入“術(shù)前小結(jié)”指定位置。
15、 提供醫(yī)療文書常用符號集，如提供病歷書寫中常用的mmol/L, g,/L , 'C , mmHg等符號。
三、 電子病歷的動態(tài)質(zhì)量管理
1、 有按衛(wèi)生廳質(zhì)量管理的時效性與完整性的管理。（目前程序完成重點）。
2、 有按內(nèi)容的邏輯性判斷與提示。（需要一個字典支持）
3、 有按申請流程的跟蹤管理。（屬質(zhì)量管理的隱性部分，單獨分開）。
4、 信息反饋。以每份病歷為單元，通過評分數(shù)學(xué)模型，對監(jiān)控數(shù)據(jù)自動評分，按醫(yī)生個人、科室和全院分三類進行統(tǒng)計。
5、 建立病歷等級評判標(biāo)準(zhǔn)，按照衛(wèi)生廳質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)。病歷自動評分方法。自動評分流程系統(tǒng)識別到出院醫(yī)囑后，立即啟動評分程序，按照評分數(shù)學(xué)模型，對監(jiān)控數(shù)據(jù)自動評分，并判定病歷等級。
6、 自動評分統(tǒng)計方式按醫(yī)師個人、科室和全院三種方式進行質(zhì)量統(tǒng)計，也可以提供單病人病歷評分和選擇時間區(qū)間評分兩種方式。
7、 建立病歷評分數(shù)學(xué)模型如：Q一Tx 0. 6+ Cx 0.4
四、 申請流程管理。
能夠?qū)ι暾堖M行流程化管理，對申請所處在狀態(tài)進行管理，并給短信通知，加快信息的流通，如急診檢驗一出，即可通知醫(yī)生�？梢噪S時查申請狀態(tài)。如何實現(xiàn)需要探討
五、 智能監(jiān)控與在線預(yù)警
該部分內(nèi)容是質(zhì)量管理之外，同樣為提高質(zhì)量管理有著顯著的作用，如通過定義，可實現(xiàn)對哪些病人進行監(jiān)控，對哪些時間點，狀態(tài)點進行監(jiān)控，達到什么狀態(tài)需要預(yù)警等等。在線預(yù)警同理，如一個急診病人需要哪些結(jié)果才能做手術(shù)，通過設(shè)置結(jié)果一齊，立即通知醫(yī)生。
1、 流程監(jiān)控。以每個病人為單元，系統(tǒng)自動采集數(shù)據(jù)，持續(xù)在線跟蹤，并與標(biāo)準(zhǔn)對照，實時顯示各項監(jiān)控結(jié)果。同時，對科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院質(zhì)控部門還可分別顯示全科和全院病人的監(jiān)控狀態(tài)。
2、 在線預(yù)警。利用各種與病人診療密切相關(guān)的信息，為醫(yī)生提供實時幫助指引。例如，當(dāng)下達了手術(shù)醫(yī)囑，系統(tǒng)立即提示:“組織術(shù)前討論了嗎?完成術(shù)前小結(jié)了嗎?手術(shù)同意書簽字了嗎?等一組術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)信息，反復(fù)給醫(yī)生予以提醒，達到預(yù)防遺漏、避免差錯的目的。
3、 智能判別。系統(tǒng)采用邏輯關(guān)系判斷方法，自動判別醫(yī)療過程中不同病情、不同階段，錯綜復(fù)雜的各種記錄哪些應(yīng)寫、哪些應(yīng)先寫、哪些可被其它記錄替代，使醫(yī)生能多快好省完成信息采集。
4、 智能判別的依據(jù)智能判別的基本依據(jù)是病歷文書之間的關(guān)系，他們相互聯(lián)系、相互依存、相互滲透，可歸納為以下6種關(guān)系:唯一關(guān)系、優(yōu)先關(guān)系、等同關(guān)系、替代關(guān)系、并列關(guān)系、等級關(guān)系。
六、 電子病歷的管理
電子病歷作為一種信息，應(yīng)該有一個管理的流程，在院病人管理規(guī)則多通過權(quán)限與層級管理自動判斷，出院病人與跨科病人則需要完善的歸檔與借閱手續(xù)來管理。
具體辦法如下：
1、由科室醫(yī)生申請借閱電子病歷住院號，電腦判斷是否有電子病歷，有才能借，并由醫(yī)生填寫借閱期限，最長一個月，借閱原因（做成字典），詳細說明。
病案室收到信息后，及時審核，并可修改期限。
2、被批復(fù)的病人，在綜合查詢中開一個，可閱讀借閱病歷，查病人信息。
具體功能如下：
1、建立一個醫(yī)生借閱電子病歷申請登記情況表
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