電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，是計算機技
術和網(wǎng)絡技術在醫(yī)療領域應用的必然產(chǎn)物，是現(xiàn)代
化醫(yī)院質量管理和病案管理的必然趨勢。數(shù)字化醫(yī)
院已成為現(xiàn)代化醫(yī)院的一種特征性描述，是醫(yī)院信
息化發(fā)展過程中的必然結果，完善的電子病歷系統(tǒng)
是建立數(shù)字化醫(yī)院的必備要素[1]。我院自2006年
12月開始推行電子病歷，現(xiàn)將情況介紹如下：
1前期準備工作
1．1 成立領導小組
由計算機中心、醫(yī)務科、護理部、質控辦等科室
人員參與。計算機中心負責系統(tǒng)的安裝、調試與維
護；醫(yī)務科和護理部根據(jù)我院的實際情況，結合《山
東省中醫(yī)醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》，負責醫(yī)療文書和
護理文書格式的審定與規(guī)范，制定統(tǒng)一的病歷格式
及有關文字描述的部分，做到從字體、字號、字間距、
行間距等方面統(tǒng)一規(guī)范；質控辦負責制定電子病歷
相應的規(guī)章制度。
1．2 系統(tǒng)培訓和模板制作
由計算機中心對醫(yī)生工作站人員統(tǒng)一分期分批
進行培訓，主要是病歷模板的制作和電子病歷的應
用。模板制作的好壞直接關系到電子病歷能否順利
應用，影響到醫(yī)療文書的質量。我們是骨傷科特色
醫(yī)院，病種劃分清楚，結合學科專業(yè)特點制作本科室
專業(yè)性較強的自用模板，醫(yī)療管理人員對模板進行
審核，最后由計算機中心人員統(tǒng)一整理創(chuàng)建在醫(yī)院
信息系統(tǒng)(HIS)服務器相應的位置上。
1．3整體規(guī)劃分步實施
一期工程：我們進行了HIS的全面升級，包括醫(yī)
生下作站、護士工作站、藥品、設備、消耗品管理、處
方發(fā)藥與醫(yī)囑擺藥、住院與手術登記及收費等一系
列模塊。
二期工程：在HIS全面展開且運行穩(wěn)定后，實現(xiàn)
影像傳輸與存儲系統(tǒng)(PACS)、檢驗信息系統(tǒng)(LIS)
運行，實現(xiàn)了PACS與HIS、LIS與HIS的數(shù)據(jù)
融合。
在醫(yī)生可以熟練下達醫(yī)囑、手術、檢驗、檢查等
申請和開具處方，護十可以實行醫(yī)囑的轉抄、核對、
執(zhí)行后，我們開通電子病歷。首先選擇關節(jié)科、內科
做為試點科室，及時整理反饋出現(xiàn)的問題，不斷優(yōu)化
程序，運行穩(wěn)定后才在全院展開。電子病歷是醫(yī)院
信息系統(tǒng)發(fā)展比較完善后的一個結果，需要整合其
他系統(tǒng)產(chǎn)生的電子信息。
2電子病歷的特點
2．1 信息全面
電子病歷不僅記錄紙質病歷的全部內容，還包
括CT、MRI、CR、DR、超聲等影像圖片、檢驗報告等
信息。把一個病人在醫(yī)院的任何時間、任何科室和
各個信息系統(tǒng)中的不同記錄結合成一個記錄。使醫(yī)
護人員閱讀病歷時更加直觀與全面，有效避免臨床
醫(yī)師在病歷書寫時的缺項、漏項及書寫病歷的隨意
性。使書寫出來的病歷達到格式上的規(guī)范化，記錄
上的完整性，有效提升了病歷的內涵質量。
2．2信息共享
通過電子病歷與PACS、LIS有機結合，經(jīng)治醫(yī)
師能夠在患者接受檢查結束后的最短時間內，通過
醫(yī)生工作站看到影像資料和診斷報告，以及各類實
驗室檢驗檢查結果的報告。有助于及時對疾病做出
診斷并實施治療[2]，縮短了患者確診時間和住院時
間，提高診治效率與服務質量，加速病人信息在院內
各部門間的共享和流通。
2．3科研價值
據(jù)統(tǒng)計80％的臨床科研的基礎資料來自住院病
歷，而電子病歷為臨床教學、科研提供了多種快捷信
息檢索方式，如隨機查詢、疾病記錄檢索、疾病分類
統(tǒng)計等。實現(xiàn)了病歷的自由檢索，提高了病案使用
效率，為臨床、教學、科研服務真正發(fā)揮了醫(yī)療檔案 |
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