關(guān)于電子病歷框架標(biāo)準(zhǔn)需求
關(guān)于電子病歷框架標(biāo)準(zhǔn)需求
第四軍醫(yī)大學(xué) 徐勇勇 張玉海 劉丹紅 羅小楠 潘峰
（徐勇勇，第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室主任，教授，西安市長(zhǎng)樂(lè)西路17 號(hào)，
710032，Tel:029-83374858，E-mail: fmmustat@vip.163.com）
【摘要】電子化的病歷正在逐步取代紙質(zhì)病歷。但實(shí)現(xiàn)真正意義上的電子病歷還有非常
漫長(zhǎng)的道路，其中標(biāo)準(zhǔn)制定就是一項(xiàng)繁重而艱巨的任務(wù)。本文介紹了電子病歷的基本概念、使
用電子病歷的主要目的、電子病歷的特征、電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的建模視角、電子病歷的基本組成和
結(jié)構(gòu)、分析了我國(guó)電子病歷目前的發(fā)展情況。
一、電子病歷的基本概念
提起電子病歷，使人很容易聯(lián)想到目前醫(yī)院普遍使用的紙質(zhì)病歷。電子病歷
的英文原文來(lái)源是Electronic Patient Record（EPR）或Electronic Medical Record
（EMR）[1]，準(zhǔn)確的翻譯應(yīng)為電子化的病人記錄或電子化的醫(yī)療記錄。EPR 屬于
電子健康記錄（Electronic Health Record，EHR）的范疇。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)組織（ISO ）
2003 年2 月對(duì)EHR 的定義[2]：
EHR 是有關(guān)個(gè)人的、縱向的健康信息的集合，由醫(yī)療服務(wù)提供者輸入或者確
認(rèn)，并以電子化的方式存貯。這些信息被組織起來(lái)的最主要目的是支持連續(xù)的、
高效率、高品質(zhì)的醫(yī)療活動(dòng)，并且被安全的存貯和傳輸。EHR 存貯的個(gè)人信息包
括：歷史信息、當(dāng)前信息以及將來(lái)可以預(yù)期發(fā)生的信息。
EPR 與EHR 的主要區(qū)別在于記錄的時(shí)間長(zhǎng)度和記錄范圍。在時(shí)間長(zhǎng)度上，前
者主要記錄歷次就診或治療信息 (接近于ICU 記錄)，后者主要記錄病人一生的健
康信息 (接近于健康檔案)。在記錄范圍上，前者主要基于醫(yī)療活動(dòng)，后者主要病
人的健康摘要，并且包含非醫(yī)學(xué)因素。
二、使用電子病歷的主要目的
如果說(shuō)紙質(zhì)病歷的主要目的是探索和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,最主要的受益人是病人和醫(yī)
師，那末電子病歷的主要目的是解決問(wèn)題，對(duì)信息進(jìn)行二次利用，使更多人獲益[2]。
因此，電子病歷的設(shè)計(jì)更強(qiáng)調(diào)滿足二次利用的需求，即更加注重：
1．醫(yī)治的合法性：提供醫(yī)療服務(wù)合法的證據(jù)，如醫(yī)療過(guò)程是否符合法律、醫(yī)
師的資質(zhì)。
2
2．質(zhì)量管理：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量跟蹤研究、治療與操作的監(jiān)測(cè)。
3．教育與培訓(xùn)。
4．科學(xué)研究：發(fā)展和評(píng)價(jià)新的診斷方法、疾病預(yù)防措施與處置、流行病學(xué)研
究、人群的健康分析。
5．公共及人群健康：可以保證在突發(fā)的公共衛(wèi)生事件中及時(shí)有效地做出決定
和管理。
6．政策制定：衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析、趨勢(shì)分析、病例組合分析。
7．衛(wèi)生服務(wù)管理：衛(wèi)生資源的分配與管理、成本管理、報(bào)告及出版物、市場(chǎng)
戰(zhàn)略、企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理。
8．結(jié)算/財(cái)務(wù)/費(fèi)用補(bǔ)償：為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、政府機(jī)構(gòu)和基金組織提供信息。
三、電子病歷的特征
1．真正以病人為中心，不僅包含病人的自身信息，而且要向所有參與醫(yī)療保
健活動(dòng)的人提供相關(guān)信息，如社區(qū)保健、急診服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等，不同于以醫(yī)療
機(jī)構(gòu)為中心的歷次就診或治療信息記錄（門診或住院病歷）。
2．病人信息包含觀測(cè)結(jié)果（已經(jīng)發(fā)生了什么）、處置（決定應(yīng)該做些什么）
和診療計(jì)劃（計(jì)劃做些什么）。
3．電子病歷的概況水平具有廣泛意義，也就是說(shuō)，一些專門的信息-比如 |
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