佛山市社會保險綜合信息系統(tǒng)
核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)之二(醫(yī)保支付)
定點醫(yī)藥機構(gòu)接口方案
2007年11月
更新歷史
編寫人 日期 版本號 變更內(nèi)容
趙書彥 2007-9-25 1.0 創(chuàng)建新文檔
目錄
第一章 前言 2
第二章 方案設(shè)計 3
2.1 定點醫(yī)藥機構(gòu)接口目標(biāo) 3
2.2 接口功能實現(xiàn) 3
2.3 接口方案描述 4
2.3.1 醫(yī)保獨立前臺系統(tǒng) 4
2.4 定點醫(yī)藥機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)和接入模式 11
2.5 客戶端配置要求 12
第三章 醫(yī)療機構(gòu)接口改造工作指南 13
第一章 前言
定點醫(yī)藥機構(gòu)端系統(tǒng)由于直接與參保人員就診就醫(yī)息息相關(guān)，因此在醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)中起著舉足輕重的作用。
本著“方便、實用、統(tǒng)一、易操作”的建設(shè)原則，以不影響定點醫(yī)藥機構(gòu)管理系統(tǒng)（以下簡稱HIS系統(tǒng)）的正常運作為前提，提出本接口方案。
名詞釋義
1、結(jié)算：本文中所指的結(jié)算指參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)/購藥時按照醫(yī)保政策進(jìn)行的費用計算和支付。結(jié)算時，根據(jù)參保人員的基本信息、就診信息、收費信息、政策參數(shù)信息等進(jìn)行計算，得出結(jié)果為統(tǒng)籌支付金額、個人帳戶支付金額、個人現(xiàn)金支付金額等信息。
2、“三大”目錄：指基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。三大目錄中，還包括了對應(yīng)項目的自費比例、基準(zhǔn)價格等信息。
3、定點醫(yī)藥機構(gòu)：指定點醫(yī)院和定點零售藥店。
4、HIS系統(tǒng)：包括定點醫(yī)院的醫(yī)院管理系統(tǒng)和定點零售藥店的收費管理系統(tǒng)。
第二章 方案設(shè)計
2.1 定點醫(yī)藥機構(gòu)接口目標(biāo)
考慮到定點醫(yī)藥機構(gòu)與社保局的建設(shè)要求，接口方案的設(shè)計需要負(fù)責(zé)完成以下功能：
1、實時結(jié)算 實現(xiàn)參保病人的醫(yī)療費用可在醫(yī)院以記帳的方式進(jìn)行實時結(jié)算；
2、信息共享 醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)藥機構(gòu)收費管理系統(tǒng)間通過接口實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，避免定點醫(yī)藥機構(gòu)的操作人員對同一信息的重復(fù)錄入；
3、醫(yī)療服務(wù)管理 社保局可對定點醫(yī)藥機構(gòu)提供的服務(wù)項目和收費情況進(jìn)行及時監(jiān)督；
4、醫(yī)療費用信息處理 社保局可對所發(fā)生的醫(yī)療費用信息進(jìn)行匯總，以進(jìn)行分析；
5、結(jié)算管理 社保局與定點醫(yī)藥機構(gòu)的費用結(jié)算通過“按月預(yù)結(jié)算、年度總清算”的方式進(jìn)行。
2.2 定點醫(yī)藥機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)和接入模式
2.2.1 聯(lián)網(wǎng)圖示
圖一
圖二
2.2.2 圖例說明
針對佛山定點醫(yī)藥機構(gòu)特點，我們提供兩套聯(lián)網(wǎng)方式。圖一所示主要為定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)方式。醫(yī)保客戶端通過雙網(wǎng)卡分別同社保局和醫(yī)院交換庫進(jìn)行相聯(lián)及進(jìn)行數(shù)據(jù)交換。圖二所示主要為定點藥點的聯(lián)網(wǎng)模式，其通過社保局提供的醫(yī)保前臺程序直接聯(lián)網(wǎng)到社保局進(jìn)行結(jié)算；針對規(guī)模較大的藥點，也可以采用定點醫(yī)療的聯(lián)網(wǎng)模式進(jìn)行結(jié)算。
2.2.3 名詞說明
醫(yī)�？蛻舳�
醫(yī)�？蛻舳诉\行定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保前臺子系統(tǒng)。分為住院業(yè)務(wù)客戶端、門診業(yè)務(wù)客戶端、藥店業(yè)務(wù)客戶端。
醫(yī)院交換庫
醫(yī)院交換庫采用DB2 ,用于醫(yī)保和醫(yī)院HIS系統(tǒng)交換數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)庫統(tǒng)一命名為fssbyyjhk,各醫(yī)院對其用別名分開，別名定義等候社保局統(tǒng)一分配。
應(yīng)用服務(wù)器
應(yīng)用服務(wù)器完成醫(yī)保費用結(jié)算等業(yè)務(wù)邏輯。
數(shù)據(jù)庫服務(wù)器
數(shù)據(jù)庫服務(wù)器存儲醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。
2.3 接口功能實現(xiàn)
醫(yī)保系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的接口方案主要完成以下功能：
1、醫(yī)保系統(tǒng)功能 醫(yī)保系統(tǒng)實時完成參保人就醫(yī)登記、費用結(jié)算和出院登記等功能，滿足醫(yī)保業(yè)務(wù)的要求；
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