湖北省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)
(三級(jí)綜合醫(yī)院)
湖北省衛(wèi)生廳
目 錄
說(shuō)明…………………………………………………………
湖北省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值表……………………
湖北省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審一類(lèi)指標(biāo)………………………
湖北省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審二類(lèi)指標(biāo)………………………
湖北省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審三類(lèi)指標(biāo)………………………
一、醫(yī)院管理………………………………………………
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)……………………………
三、醫(yī)院安全………………………………………………
四、醫(yī)院服務(wù)………………………………………………
五、醫(yī)院績(jī)效………………………………………………
六、教學(xué)科研管理與水平…………………………………
七、技術(shù)水平………………………………………………
附件1：技術(shù)項(xiàng)目……………………………………
附件2：統(tǒng)計(jì)指標(biāo)……………………………………
附件3：患者滿(mǎn)意度調(diào)查表…………………………
評(píng)審指標(biāo)說(shuō) 明
一、一類(lèi)指標(biāo)為定性的否決指標(biāo)，共有10項(xiàng),其中任意1項(xiàng)不合格即實(shí)行單項(xiàng)否決，2年內(nèi)不得參加評(píng)審。否決指標(biāo)在實(shí)施方案三類(lèi)指標(biāo)中用“**”表示。
二、二類(lèi)指標(biāo)為定性的準(zhǔn)入指標(biāo)，共25項(xiàng)，25項(xiàng)指標(biāo)中有3項(xiàng)不符合要求，即為“不合格”，準(zhǔn)入指標(biāo)“不合格”者延緩1年參加評(píng)審。
三、三類(lèi)指標(biāo)為定量的評(píng)分指標(biāo)，實(shí)行千分制。三類(lèi)指標(biāo)不實(shí)行倒扣分制，某一項(xiàng)目分?jǐn)?shù)扣完為止。
四、相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)除另有規(guī)定外，均以評(píng)審前一年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。
湖北省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審分值表
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一類(lèi)指標(biāo)
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合格□ 不合格□
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二類(lèi)指標(biāo)
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合格□ 不合格□
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三類(lèi)指標(biāo)
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1000
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項(xiàng) 目
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分值
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扣分
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得分
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1 醫(yī)院管理
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120
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1.1依法執(zhí)業(yè)
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22
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1.2組織機(jī)構(gòu)和管理
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10
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1.3人力資源管理
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20
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1.4醫(yī)療、藥事、輸血和護(hù)理管理
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9
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1.5公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理
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10
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1.6信息管理
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19
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1.7財(cái)務(wù)管理
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15
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1.8建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理
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15
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2 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
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510
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2.1建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織
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9
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2.2實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
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24
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2.3醫(yī)療技術(shù)管理
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15
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2.4主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
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352
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2.4.1非手術(shù)科室
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29
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2.4.2手術(shù)科室
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48
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2.4.3門(mén)診
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19
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2.4.4急診
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23
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2.4.5重癥監(jiān)護(hù)
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17
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2.4.6傳染病管理
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23
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2.4.7 臨床檢驗(yàn)
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28
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2.4.8 病理
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22
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2.4.9醫(yī)學(xué)影像
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21
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2.4.10藥事管理
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35
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2.4.11輸血
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20
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2.4.12醫(yī)院感染
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47
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2.4.13病案質(zhì)量
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30
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2.5護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
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100
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3 醫(yī)院安全
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70
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3.1醫(yī)療服務(wù)安全
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29
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3.2建筑、設(shè)備、設(shè)施安全
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22
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3.3危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全
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19
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4 醫(yī)院服務(wù)
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110
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4.1維護(hù)患者合法權(quán)益
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25
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4.2服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
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35
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4.3服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程
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19
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4.4嚴(yán)格價(jià)格管理、杜絕不合理收費(fèi)
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31
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5 醫(yī)院績(jī)效
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70
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5.1社會(huì)效益
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18
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5.2工作效益
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26
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5.3經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)
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26
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6 教學(xué)科研管理與水平
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40
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6.1教學(xué)管理與水平
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10
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6.2科研管理與水平
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30
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7 技術(shù)水平
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80
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最后得分
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湖北省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審一類(lèi)指標(biāo)(否決指標(biāo))
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項(xiàng) 目
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內(nèi) 容
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檢 查 方 法
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檢 查 結(jié) 果
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檢查記錄
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否決指標(biāo)
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1.三級(jí)醫(yī)院編制床位和實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)≥800張
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查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、編制部門(mén)文件和醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查，達(dá)不到要求為不合格。
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達(dá) 到 □
未達(dá)到 □
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2.一年內(nèi)發(fā)生綜合目標(biāo)考核否決指標(biāo)的情況
3.一年內(nèi)發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故醫(yī)院負(fù)完全2起或主要責(zé)任3起或5起次要責(zé)任或10起輕微責(zé)任
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查綜合目標(biāo)考核記錄和衛(wèi)生行政部門(mén)記錄；
查醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論，以中華醫(yī)學(xué)會(huì)、省醫(yī)學(xué)會(huì)或醫(yī)患雙方一致認(rèn)同的市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論為準(zhǔn)，時(shí)間為鑒定書(shū)發(fā)出時(shí)間。
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有 □
無(wú) □
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4.使用2名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)
5.非法采、供血
6.非法進(jìn)行胎兒性別鑒定、非法進(jìn)行墮胎
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查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門(mén)和相關(guān)部門(mén)提供的資料
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有 □
無(wú) □
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7.有因管理原因直接或間接造成重大事件，如死亡5人以上或受重傷15人以上或經(jīng)濟(jì)損失在100萬(wàn)元以上的事件
8.被省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)通報(bào)批評(píng)2次以上或受到行政處罰的
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查衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院重大事件的記錄；查湖北省“四項(xiàng)活動(dòng)”或日常工作是否被通報(bào)批評(píng)以及行政處罰紀(jì)錄。
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有 □
無(wú) □
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9.一年內(nèi)發(fā)生1起院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)或2起醫(yī)務(wù)人員因違反廉政建設(shè)規(guī)定受到行政處理的
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查衛(wèi)生行政部門(mén)投訴記錄，隨機(jī)調(diào)查200名出入院病人，查醫(yī)院資料。
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有 □
無(wú) □
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10.未完成衛(wèi)生行政部門(mén)指令性任務(wù)如城市衛(wèi)生對(duì)口支援農(nóng)村衛(wèi)生工作、三下鄉(xiāng)、政策性義診、搶險(xiǎn)救災(zāi)、應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件等
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查閱有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料
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完成 □
未完成 □
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湖北省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審二類(lèi)指標(biāo)(準(zhǔn)入指標(biāo))
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項(xiàng) 目
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內(nèi) 容
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檢 查 方 法
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檢查結(jié)果
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檢查記錄
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1.三級(jí)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)
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建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)符合綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)(建標(biāo)[2008]164號(hào))中床位數(shù)≥800張的標(biāo)準(zhǔn)；
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查閱醫(yī)院有關(guān)資料和實(shí)地查看。
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達(dá) 到 □
未達(dá)到 □
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2.床位使用率
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床位使用率≥90%
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查閱醫(yī)院有關(guān)資料和實(shí)地查看。
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達(dá) 到 □
未達(dá)到 □
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3.出院病人平均住院日
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出院病人平均住院日≤13天
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查閱醫(yī)院有關(guān)資料。
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達(dá) 到 □
未達(dá)到 □
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4.床人比
5.衛(wèi)生技術(shù)人員比例
6.病床與衛(wèi)技人員比例
7.病床與護(hù)理人員比例
8.臨床科室主任資格
9.衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)位
10.臨床營(yíng)養(yǎng)師
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醫(yī)院床位與衛(wèi)技人員之比達(dá)到1：1.15
衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%
每床至少配備1.03名衛(wèi)生技術(shù)人員；
每床至少配備0.4名護(hù)士；護(hù)師以上占護(hù)理人員總數(shù)≥30%
各臨床科室的主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)；
碩士以上≥20名，博士≥5名
臨床營(yíng)養(yǎng)師不少于2名
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查閱醫(yī)院有關(guān)文件、人員花名冊(cè)和人事檔案。
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達(dá) 到 □
未達(dá)到 □
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11.住院病歷
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住院病歷甲級(jí)率≥90%
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查看在架病歷和歸檔病歷
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達(dá) 到 □
未達(dá)到 □
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12.醫(yī)院教學(xué)與進(jìn)修
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1.能對(duì)醫(yī)學(xué)生提供教學(xué)和實(shí)習(xí)能力；2、具有接受同級(jí)或下級(jí)醫(yī)院進(jìn)修的條件。
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查閱教學(xué)醫(yī)院評(píng)估達(dá)標(biāo)相關(guān)資料、文件和記錄。
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達(dá) 到 □
未達(dá)到 □
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13.科研課題與成果
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三年內(nèi)至少有1項(xiàng)國(guó)家二等或2項(xiàng)省部級(jí)二等或4項(xiàng)省廳級(jí)二等科研獎(jiǎng)項(xiàng)。
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查閱有關(guān)文件、證書(shū)和資料。
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達(dá) 到 □
未達(dá)到 □
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14.完成指令性任務(wù)
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完成率達(dá)100%，包括城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援，萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、重大衛(wèi)生公共事件醫(yī)療救治任務(wù)等。
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查閱有關(guān)資料。
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達(dá) 到 □
未達(dá)到 □
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15.外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理
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外聘的專(zhuān)兼職人員職稱(chēng)、執(zhí)業(yè)資格符合要求，手續(xù)齊全。本區(qū)域外聘人員報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審查備案；外區(qū)域外聘人員報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)。
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查閱有關(guān)文件、證書(shū)和資料。
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達(dá) 到 □
未達(dá)到 □
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