我到夏威夷大學(xué)和美國(guó)國(guó)會(huì)下屬的東西方中心訪學(xué)一年，聞書(shū)香，看彩虹，聽(tīng)課做講座，仿佛天堂里生活。但做夢(mèng)也沒(méi)想到，我竟然被蜈蚣襲擊了！

傳說(shuō)中的先看病后付賬

2015年12月，我在夏威夷大學(xué)校園散步。突然，腳背感到一陣刺痛，抬腳一看，一坨黑乎乎的蟲(chóng)子正趴在腳面上。“��！”我疼得叫出聲來(lái)，用力甩腿、跺腳，腳面瞬間麻痹刺痛。

在我一瘸一拐走向宿舍樓的五分鐘時(shí)間里，毒液迅速擴(kuò)散，從小腿麻痹到大腿。東西方中心宿舍前臺(tái)的值班阿姨問(wèn)我，“叫救護(hù)車(chē)還是出租車(chē)？不過(guò)，救護(hù)車(chē)會(huì)很貴。”（多貴？后來(lái)才知道至少一千美元）。她給我寫(xiě)下附近兩家醫(yī)院的地址，囑咐我拿好護(hù)照、醫(yī)療卡和錢(qián)包。

乘出租車(chē)到醫(yī)院急診，護(hù)士詢(xún)問(wèn)了我的醫(yī)保、住址、過(guò)敏史等基本信息后，上網(wǎng)搜出一張圖片給我看，“是這蟲(chóng)嗎？”對(duì)，像是蜈蚣！一指長(zhǎng)，多腿，黑棕色。護(hù)士把我領(lǐng)進(jìn)病房坐下，給我一個(gè)冰袋。

等了十幾分鐘，一位瘦瘦的光頭男醫(yī)生走進(jìn)來(lái)，看了一眼我的腳傷，悠悠地說(shuō)：“給你吃片止疼藥，12個(gè)小時(shí)后會(huì)不痛，24小時(shí)以后消紅消腫。”我問(wèn)他：“請(qǐng)問(wèn)有多大把握確定是蜈蚣？你經(jīng)常見(jiàn)到被蜈蚣咬傷的急診病人嗎？”醫(yī)生點(diǎn)頭說(shuō)：“99%的可能性是蜈蚣；我一個(gè)月12個(gè)班次，平均每個(gè)月能見(jiàn)一例。”在夏威夷，看來(lái)被蜈蚣襲擊不算太罕見(jiàn)。

“至于會(huì)不會(huì)感染，要再觀察了。感染比例很低，千分之一吧。”醫(yī)生說(shuō)完就消失了。等了十幾分鐘，又進(jìn)來(lái)一護(hù)士，一手藥片，一手紙筆，吃藥前讓我簽字。“吃完之后四小時(shí)，如果還疼，就去藥店買(mǎi)藥繼續(xù)吃。”

然后，就沒(méi)有然后了。傷口未作任何清理，看病三分鐘，等待半小時(shí)。我問(wèn)，看病多少錢(qián)？接診護(hù)士回答說(shuō)：“我們也不知道。以后會(huì)給你寄賬單。明天記得電話告訴我們你的醫(yī)保賬號(hào)。”

打車(chē)回學(xué)校路上，我去了longs drugs 藥店買(mǎi)藥。在美國(guó)，實(shí)行醫(yī)藥分家，最近的藥店和醫(yī)院相距車(chē)程8分鐘，車(chē)費(fèi)15美元。醫(yī)生開(kāi)的處方藥，只有5粒止疼片。

第二天，我找出醫(yī)保網(wǎng)站信息，給急診打電話，告知醫(yī)保賬號(hào)。這就是傳說(shuō)中的先看病后付賬，只是你不知道，你這次看病花了多少錢(qián)。

開(kāi)了藥方，卻未必能及時(shí)買(mǎi)到藥

被蜈蚣咬傷后的五天里，我臥床休養(yǎng)基本沒(méi)活動(dòng)，傷勢(shì)漸好，一周后能正常行走。不料第七天爬山后，傷口復(fù)發(fā)，開(kāi)始發(fā)癢，腳面如鹵豬蹄般又紅又腫。

正值圣誕節(jié)，校園診所放假關(guān)門(mén)。我只好去上次看病的急診。護(hù)士醫(yī)生均穿紅戴綠，身穿紅褲子的男醫(yī)生瞧我的腳，說(shuō)是細(xì)菌感染，需要吃抗生素消炎。“大概幾天能好呢？”他回答：“你讓我預(yù)測(cè)未來(lái)，我可做不到。”

“不過(guò)，如果過(guò)兩天加重的話，一定要再來(lái)醫(yī)院。”——不像中國(guó)大夫，會(huì)囑咐幾句“飲食注意事項(xiàng)或不沾水少運(yùn)動(dòng)”的注意事項(xiàng)，美國(guó)大夫只管當(dāng)下。

醫(yī)生開(kāi)了處方藥頭孢氨芐，我電話叫車(chē)往longs drugs藥店超市趕。但是美國(guó)人的圣誕節(jié)就像中國(guó)的大年初一啊，藥店下午3點(diǎn)就提前下班了。醫(yī)藥分離的假期效應(yīng)，是病人可能會(huì)無(wú)藥可吃。

第二天一早，腳傷愈加嚴(yán)重，更腫了。我只好第三次打車(chē)去醫(yī)院，醫(yī)生這次開(kāi)的是藥效強(qiáng)的克林霉素。等了15分鐘后，進(jìn)來(lái)一位護(hù)士說(shuō)：“不好意思，藥還在路上，藥店正在往醫(yī)院送。”整個(gè)醫(yī)院連一�？肆置顾囟紱](méi)有。又等了10分鐘，護(hù)士給我送來(lái)一粒獨(dú)立包裝的克林霉素，讓我吃下。而剩下的處方，還需要我自己去藥店取。

打車(chē)去藥店買(mǎi)藥，盡管前面沒(méi)有排隊(duì)，也足足等了一小時(shí)。原來(lái)藥店打電話到保險(xiǎn)公司確認(rèn)我的醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型，核算到底每項(xiàng)我該承擔(dān)多少費(fèi)用。最后告訴我說(shuō)，保險(xiǎn)公司名稱(chēng)不對(duì)，團(tuán)體保險(xiǎn)號(hào)碼也不對(duì)。我自付了40粒消炎藥的10%（12美元）。藥店人員卻沒(méi)有交代吃藥的注意事項(xiàng)。

看病貴，看病難，還給耽誤了

到了2016年元旦這天，交流項(xiàng)目的美國(guó)接待家庭邀請(qǐng)我去他們家里吃晚飯。

Vernon說(shuō)：“你要早點(diǎn)告訴我，我會(huì)告訴你不要去急診。你還去了三次急診！一次少說(shuō)也要1000美元，而你們學(xué)生保險(xiǎn)也未必會(huì)包括這類(lèi)賠付。”

Vernon算美國(guó)中產(chǎn)階級(jí)了，他在檀香山市中心有整幢樓的房產(chǎn)。他給我講述了他自己的看病難經(jīng)歷。那次，他突然鼻子發(fā)炎，第二天起來(lái)整個(gè)臉腫了一半”，Vernon的家庭醫(yī)生推薦他去看專(zhuān)業(yè)的耳鼻喉專(zhuān)家，“我給三個(gè)專(zhuān)家打電話預(yù)約，都不接收。我?guī)缀跏瞧蚯笾�，給第四個(gè)醫(yī)生打電話。他的護(hù)士看我可憐，網(wǎng)開(kāi)一面，讓我加塞，給安排上了。”

Pamela點(diǎn)頭苦笑：“如果你不買(mǎi)保險(xiǎn)，萬(wàn)一病了那就得傾家蕩產(chǎn)；買(mǎi)了保險(xiǎn)也一樣病不起，除非你的保險(xiǎn)月繳額度很大，涵蓋保險(xiǎn)范圍廣。我們一般也都不輕易去看醫(yī)生，感冒什么的就扛著，哪疼了就吃止疼片。”

后來(lái)我才了解，美國(guó)醫(yī)保體系的可靠性、公平性和普惠性，遠(yuǎn)非與世界第一大經(jīng)濟(jì)體的地位相匹配，其以私立醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)為主的醫(yī)療體系，使得政府難以控制成本、改善公平性。“有多少錢(qián)看多大病”是赤裸裸的現(xiàn)實(shí)。

美國(guó)醫(yī)院收費(fèi)高的原因，在于其醫(yī)療體系私有化、壟斷化導(dǎo)致醫(yī)藥定價(jià)缺乏透明度。全美護(hù)士聯(lián)合工會(huì)（NNU）公布的資料顯示，美國(guó)部分醫(yī)院向病患收取的費(fèi)用，比實(shí)際治療成本高出10倍。哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究表明，美國(guó)78%的個(gè)人破產(chǎn)，是因?yàn)楦恫黄疳t(yī)療賬單。付不起醫(yī)療費(fèi)的窮人，信用也將嚴(yán)重受損，社會(huì)生活將舉步維艱。

先看病后寄賬單的流程，至少說(shuō)明美國(guó)急診不會(huì)見(jiàn)死不救。但實(shí)際上這種秋后算賬、缺乏透明度的方式，導(dǎo)致了我在不知情的情況下，第二、第三次仍去看急診，以至付出更多的高額診費(fèi)。

美國(guó)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，其醫(yī)保模式以商業(yè)保險(xiǎn)為主、公共醫(yī)療保障為輔。商業(yè)醫(yī)保主要由雇主以團(tuán)體形式購(gòu)買(mǎi)，費(fèi)用與雇員分擔(dān)，覆蓋人群占六成。比如我的接待家庭，每人每月繳納400美元醫(yī)保金（說(shuō)是2016年又要漲）。政府為65歲以上老年人（或符合條件的65歲以下殘疾人）提供“老年和殘障健康保險(xiǎn)”（Medicare）；為貧困兒童和貧困家庭提供的醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid），兩者覆蓋人群占三成。

但商業(yè)醫(yī)保強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)控制和贏利，醫(yī)療收費(fèi)持續(xù)上漲，保險(xiǎn)公司或增加保費(fèi)，或削減保險(xiǎn)覆蓋內(nèi)容，增加自費(fèi)項(xiàng)目。這正是我的美國(guó)接待家庭所遇困境，Vernon說(shuō)，“我的家庭醫(yī)生加入了一個(gè)VIP計(jì)劃，這意味著，我要多掏1800美元的會(huì)費(fèi)，才能繼續(xù)找他看病。我目前還在猶豫要不要找他。”

打飛的回國(guó)治療

吃藥臥床休息到第十天，按照醫(yī)生建議冰敷，仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。咬傷處依然紅腫，越發(fā)大面積發(fā)熱刺癢，瘙癢面積擴(kuò)展到左腳腳踝以上，疹子起得像雞皮疙瘩。

親友在國(guó)內(nèi)找了六七家專(zhuān)家門(mén)診，拿手機(jī)拍的圖片給專(zhuān)家看，結(jié)論不一，一半說(shuō)是丹毒，需注射青霉素兩周，必須抓緊治療；另一半說(shuō)不確定，需要見(jiàn)病人才能確診。他們希望我回國(guó)治療，一來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)生不會(huì)不當(dāng)回事而誤診；二來(lái)我行動(dòng)不便，一人在外連買(mǎi)菜做飯都成問(wèn)題；三來(lái)，按照一次急診千元的收費(fèi)，往返國(guó)際機(jī)票算下來(lái)，未必比留在美國(guó)看病的醫(yī)藥費(fèi)貴。綜合考慮后，我迅速向單位和學(xué)校請(qǐng)假，買(mǎi)了回國(guó)機(jī)票。

發(fā)微信狀態(tài)向在夏威夷的朋友告別。強(qiáng)大的朋友圈給了我莫大溫暖，關(guān)心、建議、吐槽分享，我收到了近兩百條回復(fù)。“美國(guó)驗(yàn)個(gè)血也要一周才出結(jié)果，一年后才收到賬單”……

同學(xué)說(shuō)他釣魚(yú)時(shí)劃破手，在夏威夷一家公立醫(yī)院急癥室給手背傷口縫了一針，打了針破傷風(fēng)，等了兩個(gè)小時(shí)，最后醫(yī)院收費(fèi)2500多美元，半年后，醫(yī)院又寄來(lái)600多美元的賬單，說(shuō)急診室的醫(yī)生不屬于醫(yī)院的員工……更多在美就醫(yī)的悲慘經(jīng)歷，堅(jiān)定了我回國(guó)治療決定的正確。

從北京轉(zhuǎn)機(jī)到家，直奔醫(yī)院做檢查，驗(yàn)血一小時(shí)出結(jié)果：血象正常，不是丹毒。但我當(dāng)晚就多處發(fā)起紅疹子，渾身過(guò)敏。醫(yī)生判斷是由于傷口發(fā)炎引起的過(guò)敏癥狀。住院輸水5天、局部敷中藥，紅腫漸消，一周后走路依然發(fā)麻，變成小瘸子。醫(yī)生說(shuō)色素沉淀、皮膚消淤更新需一兩個(gè)月，完全恢復(fù)仍需數(shù)月。

賠付系統(tǒng)難纏

盡管美國(guó)的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)護(hù)素質(zhì)，資源和水平世界領(lǐng)先，但并未轉(zhuǎn)化為醫(yī)療系統(tǒng)的高效和公民的健康。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查顯示，在被調(diào)查的191個(gè)國(guó)家中，美國(guó)國(guó)民總體健康水平排名72位，醫(yī)療籌資分配的公平性排名55位。

我向在美國(guó)做醫(yī)療咨詢(xún)的宋婉求教。她在中國(guó)完成了本科醫(yī)學(xué)教育，研究生在美國(guó)讀健康傳播，對(duì)中美醫(yī)療體系的異同有一定的發(fā)言權(quán)。對(duì)于“急診不治病，只開(kāi)止疼片”，“為何化驗(yàn)血需一周才出結(jié)果”，“看病難，找專(zhuān)家預(yù)約要排到三個(gè)月以后了”等說(shuō)法，我請(qǐng)教了她的看法。

宋婉說(shuō)：首先，急診不是最優(yōu)選擇,的確是“救急不治病”。建議上所買(mǎi)的醫(yī)保套餐官網(wǎng)，查詢(xún)附近的家庭醫(yī)生，緊急情況下可去看Urgent Care ，接受醫(yī)保，但便宜很多。其次，美國(guó)驗(yàn)血并非都需要一周才出結(jié)果，醫(yī)院會(huì)看病癥的輕重緩急，快的也可一天內(nèi)出結(jié)果。

宋婉說(shuō)，中美醫(yī)療體系特點(diǎn)不同、理念也不同，是兩個(gè)不同的制度和架構(gòu)，這個(gè)話題很大。美國(guó)實(shí)行分診原則，醫(yī)生專(zhuān)業(yè)化水平高，收費(fèi)也高。而且美國(guó)的醫(yī)患比例遠(yuǎn)不如中國(guó)高。中國(guó)醫(yī)生一上午看十幾甚至幾十個(gè)病人，而美國(guó)醫(yī)生一上午最多看三四個(gè)病人。

她告訴我，醫(yī)保公司的網(wǎng)站可以找到需要支付很少費(fèi)用（通常幾十美元）的家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生也稱(chēng)全科醫(yī)生，他們起到“看門(mén)人”的角色，全科醫(yī)生看不了的病，才會(huì)推薦給專(zhuān)科醫(yī)生，這時(shí)“保險(xiǎn)”的門(mén)才打開(kāi)，因?yàn)閷?zhuān)科醫(yī)生更貴，保險(xiǎn)公司賠付額度更大。  

對(duì)于預(yù)約制，宋婉說(shuō)，病人要想找名醫(yī)看病，預(yù)約確實(shí)要等上三五個(gè)月，但病人還可以有其他選擇，比如選擇更便宜的醫(yī)生，或有預(yù)約空擋的醫(yī)生。說(shuō)白了，還是“有多少錢(qián)看多大病”。美國(guó)醫(yī)療的行政系統(tǒng)復(fù)雜，也頗為官僚化，醫(yī)院和醫(yī)生的收費(fèi)分開(kāi)。且賠付系統(tǒng)難纏，與這個(gè)行政系統(tǒng)打交道，需要很多協(xié)調(diào),我們很多時(shí)候是“敗在了外圍”。

我總算聽(tīng)明白了，但也糊涂了，病人需要治療，這本來(lái)是兩點(diǎn)一線的距離，但是在美國(guó)，病人卻要穿過(guò)復(fù)雜的醫(yī)療機(jī)制線路圖。

本文來(lái)源：瞭望東方周刊