新醫(yī)改要實現(xiàn)分級診療，解決看病難、看病貴的問題，實行 “小病、康復在社區(qū)，疑難重癥轉醫(yī)院、健康進家庭”，將醫(yī)療服務從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉變。為適應新醫(yī)改政策形勢下的慢病管理體系，特建立了慢病管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)可實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，減少重復錄入，降低醫(yī)護工作量，可幫助用戶在為患者進行日常診療服務外，更便利地從飲食、運動、用藥、情緒心理等全方面管理慢病患者，系統(tǒng)實行自動管理，提高醫(yī)護人員的工作效率，提升用戶的體驗感。
傳統(tǒng)慢病管理模式比較單一，一般是患者門診復診時進行隨訪，沒有實質(zhì)性的管理方案，醫(yī)患互動方式弱，患者體驗感比較差。另外傳統(tǒng)的慢病管理信息化較弱，沒有建設統(tǒng)一的信息平臺，患者的健康信息不能互聯(lián)互通，患者在不同醫(yī)院的就診信息不能共享，故對醫(yī)院與患者而言，難以形成有體系有規(guī)劃的管理方案。
云隨訪重新定義了慢病管理。作為全國首創(chuàng)的一站式互聯(lián)+物聯(lián)的慢病管理解決方案，在對傳統(tǒng)醫(yī)療信息化發(fā)展、移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、物聯(lián)網(wǎng)健康管理的深入研究下，從醫(yī)院實際應用角度出發(fā)，針對醫(yī)院當前在院后醫(yī)患服務信息化，特別是針對特定人群管理較為薄弱的現(xiàn)狀，以互聯(lián)網(wǎng)+物聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的理念為指導，提供以疾病分級管理、健康干預、居家監(jiān)測等為核心的服務平臺，實現(xiàn)醫(yī)療機構和患者保持長期聯(lián)系，并提供更為優(yōu)質(zhì)的院后服務，提升患者就醫(yī)體驗，從而顯著提高醫(yī)院的品牌價值與醫(yī)療服務質(zhì)量。
慢病管理平臺包含醫(yī)院版和區(qū)域版，針對不同使用全體可提供不同方案功能，同事，對醫(yī)聯(lián)體也可進行整合支持。
2.4.1 慢病管理系統(tǒng)（醫(yī)院版）
慢病管理系統(tǒng)醫(yī)院版，已醫(yī)院疾病管理中心，慢病管理中心或有慢病管理訴求的科室為主要切入點，結合醫(yī)院就診診斷，篩選患者進入管理分組，后續(xù)制定健康目標，管理方案和隨訪及哈，進行階段性隨訪和生活健康干預，患者在院外也能準確度接收到醫(yī)生對其下達的健康任務，隨訪調(diào)查和宣教知識，認真執(zhí)行，醫(yī)生也可在門診期間對其面訪，記錄健康情況，最后根據(jù)目標比對和健康情況統(tǒng)計，改進管理方案，分析管理成效，達到管理良性循環(huán)。
2.4.2 慢病管理系統(tǒng)（區(qū)域版）
慢病管理系統(tǒng)區(qū)域版，已衛(wèi)生服務社區(qū)為視角，首先通過自助檢測在所轄片區(qū)進行慢病人群初篩，確定慢病人群，再對其進行慢病專項建檔，制定隨訪的計劃，在門診過程中可以進行面訪，在患者在家的過程中，可以進行遠程隨訪或上面隨訪，根據(jù)患者的慢病情況等級，對其制定健康管理方案，跟蹤其執(zhí)行情況，定期安排患者復診檢查，最后比對健康指標，促進其健康跟蹤，提高全區(qū)域內(nèi)的慢病人群管理率，康復率。
系統(tǒng)采用B /S 結構，結合移動app的模式構建統(tǒng)一慢病管理平臺，以患者全息檔案為基礎，以隨訪、疾病分級管理、健康干預等為院后醫(yī)患服務的入口，通過自動化隨訪和人工干預，降低醫(yī)護人員工作量，患者通過移動APP、微信等多渠道獲取醫(yī)院提供的各項服務。
社區(qū)衛(wèi)生服務中心或服務站設置血壓自助測量區(qū)，測量數(shù)據(jù)可自動上傳到個人健康檔案中，可進行各類疾病的初級篩選，如：
1）高血壓篩查：第一次上傳數(shù)據(jù)收縮壓大于等于140mmHg和／或舒張壓大于等于90mmHg，且非同日3次血壓均達該標準則篩選為高危高血壓；
2）糖尿病篩查：首次空腹血糖大于等于7.0mmol／L和或隨機血糖大于等于11.1mmol／L，則篩選為高危糖尿病。
體檢評估通過評估問卷和體檢數(shù)據(jù)對患者進行疾病風險評估并給出相應建議，生成評估報告。在評估報告中針對不同人群提供相應的運動、營養(yǎng)方案。
1）評估流程
設定評估套餐：需要進行健康的患者得先給其設置評估套餐。套餐支持單個患者設置和批量。評估可根據(jù)患者的等級選擇不同數(shù)量的評估模型進行個性化配置，患者根據(jù)不套餐生成的評估報告。
生成評估問卷：根據(jù)套餐中所包含的模型數(shù)量和類不同系統(tǒng)自動生成不同的評估問卷，題目根據(jù)個人基本情況、活方式飲食情況、運動吸煙等類型進行分。
填寫評估問卷：可以由健康管理師、用戶自助，填寫評估問卷時加入題目關聯(lián)，如：用戶選擇不吸煙系統(tǒng)就會出現(xiàn)吸煙量、吸煙頻率這種與相關的題目，盡量做到人性化。
評估報告修改：在生成前，健康管理師可以對即將生成的評估報告作一個預覽，并且對相關建議和干方案的修改。
生成評估報告：包括單個的和批量成，并且對生成的評估報告作記錄。系統(tǒng)提供多種界面風格，并且內(nèi)容和顯示順序可個性化配置。
評估報告預覽：對于已生成的，系統(tǒng)提供功能。健康管理師可在系統(tǒng)中預覽患者不同時期生成的評估報告。
評估報告打印：健康管理師給患者做完后可以通過印功能直接連打機進行。評估報告包括單個和批量打印，并記錄次數(shù)。
2）評估結果
健康信息匯總：將本次發(fā)現(xiàn)問題、健康評估結果、疾病風險等級、重要指標情況從四方面將個人體檢以及評估的疾病情況做展示。
重要指標歷年趨勢分析：患者重要指標進行歷年對比分析，讓患者能直觀感受到自己的健康狀況變化情況。
醫(yī)生可在門診診間、住院工作站等渠道收案需要管理的慢病患者，可以通過篩選條件自動收案患者。
當患者被納入慢病管理系統(tǒng)后，按照病種分類歸檔管理。醫(yī)護人員可對分組進行批量操作，如批量短信、批量宣教等。
支持對收案患者進行專項檔案管理；
支持按病種、按年齡、時間等條件查詢。
醫(yī)生可查看患者的檔案信息（姓名、年齡、地址、身份證、電話、職業(yè)等）、病史信息（既往史、過敏史、家族史、手術史等）、專項信息（如客戶類別）等，可對患者及其親屬的號碼進行維護，可設置默認號碼。
患者綜合查詢，包括院內(nèi)歷次門診診療信息（包括就診記錄、門診診斷、檢驗、檢查等），住院診療信息（包括入院登記、醫(yī)囑信息、出院小結、手術記錄、住院費用、檢查報告、檢驗報告等），體檢信息(包括體檢登記、體檢記錄、體檢報告)，實現(xiàn)患者基本信息、診療數(shù)據(jù)的一體化管理。
患者通過手機端掃碼填寫建檔信息，完成建檔，檔案內(nèi)容包括健康檔案和慢病檔案。
支持自主設備接入，患者自助完成體重、身高和血壓數(shù)據(jù)的采集，而檢測數(shù)據(jù)可以實時傳送至門診隨訪記錄中。
持慢性病評估分級，如糖尿病患者管理可分為常規(guī)管理、強化管理；
高血壓患者管理根據(jù)病情可分為一級、二級、三級管理等。
在對患者進行慢病管理后可按照慢病評估分級自動生成一年慢病隨訪計，支持基本隨訪、服藥情況、中醫(yī)辯體、并發(fā)癥等記錄，在門診時刻對患者進行病情詢問和用藥詢問，每次詢問生成記錄，也可發(fā)送表單給患者遠程隨訪，并可自動對隨訪內(nèi)容部分數(shù)據(jù)自動獲取，對上次隨訪數(shù)據(jù)直接獲��；同時支持多病種慢病合并隨訪。
根據(jù)患者診斷或用藥、或歷史報卡填表情況自動彈出對應的報卡，并可自動采集已有信息。
在患者就診前，可進行自助式健康指標項測量，減少診間測量工作，數(shù)據(jù)與院內(nèi)系統(tǒng)互通，并可自動采集用于本次就診。
支持患者通過刷院內(nèi)就診卡或社保卡在報到設備上完成體重、身高、血壓的測量，檢測數(shù)據(jù)上傳至慢病隨訪系統(tǒng)；支持與PAD、身高體重測量儀、血壓計等設備對接。支持與HIS、短信、微信、電子病歷、APP（包括安卓系統(tǒng)及蘋果系統(tǒng)）對接。
上門家訪解決了醫(yī)護人員對特殊病情的患者的健康訪視的流程。醫(yī)護人員用pad平板進行面對面隨訪，通過無線身份證讀卡器確定患者身份，保證隨訪數(shù)據(jù)的真實性。利用pad記錄隨訪內(nèi)容，并自動上傳到慢病管理云平臺中，形成一條隨訪記錄。
上門隨訪包里有身份證讀卡器、PAD、隨訪設備等。
利用上門隨訪包工具測量患者居家健康數(shù)據(jù)并自動上傳到慢病管理云平臺，下次門診的時候，可將數(shù)據(jù)展示在門診的電子健康病歷中，為診療提供依據(jù)。
系統(tǒng)支持高血壓、糖尿病、肥胖癥、高血脂、冠心病、腦卒中疾病管理。
慢病管理涉及慢性病的預防、治療、護理、教育、管理、服務等各個環(huán)節(jié)。因此管理員日常對慢病患者的管理主要包括以下這些內(nèi)容，給患者進行健康教育，發(fā)送宣教，進行用藥病情指導，疾病的管理與服務等。慢病管理主要依據(jù)疾病的種類進行分類管理，為不同的慢病患者提供針對性的、定制化的管理方案。
用戶根據(jù)患者的具體情況制定管理方案，生成管理計劃后，用戶對患者進行健康干預，跟蹤干預，對患者的健康反饋進行總結評估，再進行新一輪的管理。
結合患者社會信息、病種不同、病情輕重不同進行評估（包括慢病癥狀評估、服藥依從性評估、健康生活評估等）
根據(jù)患者的評估結果、診斷結果以及個人生活習慣制定階段性康復目標。支持健康目標與干預結果對比分析。
用戶根據(jù)每個患者自身疾病病種不同、病情輕重不同、身體素質(zhì)差異的特點，建立獨自的健康方案，達到健康促進目標。
u運動管理
運動療法是慢性病治療的兩大基石之一。其原則是因人而異，量力而為，循序漸進，持之以恒。身體條件好的患者，可以慢跑、跳繩、上樓梯、爬山、騎自行車、游泳、跳韻律操等。系統(tǒng)根據(jù)患者的疾病種類結合患者實際身體情況，給出適合的運動管理方案建議，管理員可以編輯修改，并結合運動儀，以無線方式，直接將運動數(shù)據(jù)實時的傳遞到系統(tǒng)服務器。無需復雜的電腦操作，減少患者操作難度。管理員根據(jù)實時的運動數(shù)據(jù)，定期對運動方案進行調(diào)整，讓患者的運動更加科學合理，防止運動過度和不足，為慢病治療提供有力幫助。
u飲食管理
根據(jù)疾病種類、分級，結合慢性疾病患者實際狀況，為患者制定合理的飲食方案。對患者每天的飲食做出適當?shù)闹笇�，并長期跟蹤、調(diào)整，系統(tǒng)自動根據(jù)食物營養(yǎng)模型和熱量模型，自動計算患者攝入食物的營養(yǎng)成分和熱量，并可與管理員制定的方案進行比較，經(jīng)管理員確定后，開始執(zhí)行。在患者病情發(fā)生變化后系統(tǒng)可以自動調(diào)整方案。如糖尿病患者，根據(jù)病情程度，制定每日需攝入一定量蛋白質(zhì)、膽固醇，在持續(xù)血糖監(jiān)測的情況下，發(fā)現(xiàn)血糖控制不穩(wěn)，有輕微的升高，后臺可根據(jù)這一情況，自動調(diào)整飲食方案，實現(xiàn)疾病的自動化管理，使得慢性病患者的飲食得以科學、合理的控制。
系統(tǒng)提供直觀、圖形化的飲食操作界面，降低患者操作難度，方便飲食數(shù)據(jù)的采集；同時呈現(xiàn)詳實的飲食成分和能量曲線，提供直觀的飲食指導。
u用藥管理
患者可將自己日常用藥情況和病情情況在系統(tǒng)中進行記錄，管理員根據(jù)患者具體情況，可以設定用藥提醒規(guī)則，系統(tǒng)據(jù)此規(guī)則進行自動用藥提醒。當患者病情變化時 ，管理員也可對患者進行用藥指導與就醫(yī)指導。
u健康教育
根據(jù)患者疾病種類不同發(fā)送不同的教育內(nèi)容，包括疾病的好發(fā)危險因素，疾病的類型，疾病的演變與轉歸，疾病危急情況處理，疾病心理指導等等。用戶可從系統(tǒng)知識庫模板下載，也可自定義編輯宣教內(nèi)容。
u其他管理
用戶還可對患者的生活習慣、壓力情緒等方面進行管理，指導患者養(yǎng)成合理的生活方式，舒緩對疾病的擔憂，解除患者的心理壓力，使患者保持一個積極樂觀的生活態(tài)度，有助于慢病的治療與管理。
用戶跟蹤患者的干預項目，如糖尿病患者的血糖變化，飲食、運動、心理壓力、生活方式等方面的改變，記錄相關跟蹤數(shù)據(jù)，用戶在此過程中，可對患者進行健康宣教、定期隨訪、提醒服務等。
用戶根據(jù)患者的跟蹤數(shù)據(jù)，總結評估干預效果，效果顯著者就維持原方案進行下一輪的管理，如效果不顯著，修改原先管理方案，重新為患者制定可行性的慢病管理計劃。
慢性疾病患者的病情所需生命體征、檢查、檢驗、健康分析表等信息可以設置警戒值，提醒后臺管理人員重點關注，并且通過多樣化的醫(yī)患互動方式，進行管理。健康監(jiān)測物聯(lián)平臺支持不同類型的智能終端的接入，如血糖儀、血壓計、體重秤、耳溫槍、血氧儀、胎心監(jiān)護儀等，可以為慢性疾病的患者提供遠程監(jiān)護功能。
1)隨訪規(guī)則
用戶可直接使用系統(tǒng)提供的常用表單模版，也可對隨訪表單進行自定義編輯。隨訪表單有階段隨訪、定時隨訪、普通隨訪、新增隨訪任務等類別。隨訪表單編輯通過編輯器形式實現(xiàn)，可插入圖片、視頻、網(wǎng)頁鏈接，并且可以進行隨訪文體字體、格式等的調(diào)整和排版。
自定義隨訪規(guī)則，按照疾病種類等多途徑靈活設定隨訪信息，如隨訪模板、隨訪內(nèi)容、隨訪科室、隨訪人員、患者類型的設置，包括自動隨訪條件設置，如自動隨訪時間、過期任務處理，無異常任務的處理設置。
隨訪表單支持科室間、全院性的共享，同時也可以從在線知識庫下載模版。
2)隨訪計劃
u隨訪任務
用戶可查看隨訪計劃的基本信息，并可查看隨訪名單、今日隨訪列表、已過期列表、已完成列表、待隨訪列表、已結案列表。
系統(tǒng)支持隨訪名單的手動篩選和自動篩選（根據(jù)科室、病區(qū)、病人信息、分娩情況、手術情況、抽樣方式等自動篩選條件 ），同時支持批量刪除隨訪名單。
系統(tǒng)支持自動化隨訪，可自定義隨訪時間。通過自動隨訪規(guī)則的配置，當患者符合隨訪要求時，系統(tǒng)自動發(fā)送隨訪問卷、表單到患者手機端（APP、微信），患者可填寫問卷、表單信息，完成自動隨訪，無需護士介入。
系統(tǒng)支持出院隨訪、門診隨訪、轉科隨訪、建檔隨訪、簽約病人隨訪、體檢病人隨訪多種隨訪模式，支持短信、微信、APP、電話等隨訪方式。
系統(tǒng)可設定隨訪任務自動提醒。
u隨訪處理
系統(tǒng)能夠根據(jù)患者回復的隨訪問卷自動識別異常隨訪患者，也可以進行人工設置。通過問卷配置，系統(tǒng)能夠主動發(fā)現(xiàn)異常隨訪情況，識別異�；颊�，從而使得后續(xù)的醫(yī)療保障可提早介入，避免因為忽視，導致患者發(fā)生意外情況。
系統(tǒng)支持查看病人全息檔案。用戶可查看所有隨訪計劃任務，并可查看所有隨訪計劃任務的狀態(tài)，以及查看填寫隨訪表單。
系統(tǒng)支持軟撥電話、發(fā)送短信、IM消息；支持結案當前隨訪計劃任務以及新增定時隨訪任務。
系統(tǒng)可提供隨訪情況快速登記和預約掛號、投訴表揚登記功能。
在醫(yī)護人員對患者進行管理過程中，當患者有預約需求時，醫(yī)護人員可通過預約管理模塊進行客戶的預約掛號、預約體檢、預約檢查檢驗等。系統(tǒng)可將預約確認信息通過手機短信、微信公眾號消息通知、APP消息通知等形式發(fā)給患者，并形成預約憑證�；颊哳A約后，數(shù)據(jù)將通過接口直接實時傳到醫(yī)院HIS庫中，以完成預約掛號等。
系統(tǒng)支持日程任務的編輯功能。支持提前進行日程提醒。系統(tǒng)可調(diào)用知識庫中配置的復診提醒、用藥提醒、手術提醒等內(nèi)容，針對不同患者群體，隨訪規(guī)則進行自動提醒或主動提醒。
系統(tǒng)支持隨訪任務自動提醒。隨訪計劃包括隨訪名單、今日隨訪、已過期、待隨訪、已完成等隨訪患者類型的分類管理，系統(tǒng)自動根據(jù)患者隨訪計劃自動導入，并且提示下次隨訪時間，方便操作人員操作。
支持未住院患者、病理異�；颊摺Ⅲw檢異常、復診異常客戶的提醒。支持健康監(jiān)測異常及檢驗危機值提醒。
系統(tǒng)能夠根據(jù)客戶回復的隨訪問卷自動識別異常隨訪患者，也可以進行人工設置。通過問卷配置，系統(tǒng)能夠主動發(fā)現(xiàn)異常隨訪情況，識別異�；颊摺�當健康監(jiān)測數(shù)據(jù)超過設定閾值時，系統(tǒng)可以給患者及管理員發(fā)出提醒，管理員可及時在線處理。因此使得后續(xù)的醫(yī)療保障可提早介入，避免因為忽視，導致患者發(fā)生意外情況。
系統(tǒng)支持列表形式展示隨訪、健康管理、復診異常等。
系統(tǒng)支持對管理患者批量健康教育，可推送健康教育知識至患者手機端。支持門診就診或遠程管理時，醫(yī)生直接推送健康教育知識至患者手機端。支持微信、APP、短信等宣教方式。支持查看歷史教育紀錄以及健康教育知識是否已讀。
系統(tǒng)提供的常用宣教模版，也可對宣教模版進行自定義編輯，支持宣教類別統(tǒng)一配置；宣教編輯通過編輯器形式實現(xiàn)，可插入文字、圖片、視頻、網(wǎng)頁鏈接，并且可以進行宣教文體字體、格式等的調(diào)整和排版；同時也可以從在線知識庫下載模版。
支持宣教的上傳與在線下載，以及跨科室共享。
支持與區(qū)域雙線轉診平臺對接，實現(xiàn)社區(qū)病人上轉和醫(yī)院病人下轉并可按條件自動提醒需要轉診病人。
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